Artritis psoriásica

Referencias bibliográficas básicas

 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Artritis inflamatoria crónica de etiología desconocida, que ocurre en un 10-40 % de los pacientes con psoriasis.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Por lo general comienza entre los 20-50 años de edad, pero puede darse una forma juvenil (generalmente entre los 9 y 12 años de edad). En >2/3 de los pacientes las lesiones cutáneas preceden a los cambios articulares, en los restantes pacientes los cambios articulares aparecen primero. No se ha demostrado una correlación entre la intensidad de lesiones cutáneas y la gravedad de artritis. Es posible diagnosticar artritis psoriásica en ausencia de manifestaciones cutáneas de psoriasis. El curso clínico es muy variable, con períodos de exacerbaciones y remisiones, que pueden producir discapacidad. Destacan las siguientes formas clínicas (son posibles formas intermedias o cambios en la forma clínica en un mismo paciente):

1) artritis oligoarticular asimétrica: con afectación de <5 articulaciones, más frecuentemente de dedos de manos y pies, con inflamación de los dedos

2) poliartritis simétrica: se asemeja a la AR, pero con menor frecuencia produce deformaciones

3) con afectación de las articulaciones interfalángicas distales

4) axial con afectación de las articulaciones vertebrales y sacroilíacas

5) artritis mutilante: con formación de dedos telescopados, entre otras deformaciones.

1. Artritis periférica: inflamación de una o más articulaciones periféricas. Aparece dolor, edema, calor, rigidez matutina evidente. Puede parecerse a la AR.

2. Cambios cutáneos y de uñas: las placas psoriásicas pueden ocupar diferentes áreas del cuerpo, tienen diferente gravedad y curso (de leve a grave), adoptan formas papular generalizada (eritrodermia psoriásica) o pustulosa. Los cambios solitarios pueden estar localizados p. ej. alrededor del ombligo, entre las nalgas, en manos y pies, cuero cabelludo, genitales externos. En ~ 80 % de los pacientes aparecen cambios ungueales en forma de depresiones en la placa de la uña (en forma de dedal), separación de la uña, hiperqueratosis).

3. Carácter axial (artritis asimétrica de las articulaciones vertebrales y sacroilíacas):

1) dolor inflamatorio de espalda (definición →tabla 11-2)

2) limitación de la movilidad de la columna cervical, torácica o lumbar en plano sagital y coronal. Se diferencia de la espondilitis anquilosante por la intensidad del dolor, menor limitación de la movilidad y con menor frecuencia se observan cambios simétricos.

4. Dactilitis: proceso inflamatorio que suele afectar a todas las articulaciones y vainas de tendones del dedo. Se observa enrojecimiento, edema y dolor en todo el dedo (dedo en salchicha); la osteólisis de falanges conduce a su acortamiento (dedos telescopados →cap. 1,8, fig. 8-2); otras deformaciones como en la AR: dedos de ojaladora y dedos en forma de cuello de cisne →cap. 1.8 (fig. 8-1).

5. Entesopatías: dolor y edema, sensibilidad a la palpación o presión en el lugar de inserción de tendones, ligamento o cápsula articular, a menudo afecta al tendón de Aquiles.

6. Otros cambios: uveítis; fatiga, trastornos del estado de ánimo, depresión; valvulopatía aórtica en forma de estenosis y regurgitación como resultado de la inflamación de la aorta (rara).

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: aumento de la VHS y proteína C-reactiva, lo que indica actividad de la enfermedad con pronóstico adverso; HLA B27 (en un 60-70 % de pacientes con cambios articulares de columna vertebral o articulación sacroilíaca).

2. Pruebas de imagen

Radiografía: afectación unilateral de articulación sacroilíaca, sindesmofitos asimétricos, a menudo parasindesmofitos, afecta a la columna lumbar y cervical, comúnmente cambios en articulaciones interfalángicas distales de manos y pies (erosiones óseas, osteólisis de falanges distales en forma de “imagen de lápiz afilado”, focos de remodelación de hueso alrededor de las articulaciones afectadas), asimetría en la afectación de las articulaciones interfalángicas de manos y pies y de grandes articulaciones, por lo general de miembros inferiores, acortamiento de falanges (dedos telescopados), osteofitos a lo largo del cuerpo del metacarpo, metatarso, falanges, anquilosis de articulaciones interfalángicas distales de manos y pies, proliferación ósea posinflamatoria de los tejidos tendinosos (con mayor frecuencia tendón de Aquiles). RMN: muestra cambios inflamatorios tempranos en las articulaciones sacroilíacas (edema de médula ósea, erosiones), entesitis e inflamación de articulaciones periféricas. Ecografía Doppler: ayuda en el diagnóstico de la artritis periférica y entesopatías.

3. Examen del líquido sinovial: carácter inflamatorio.

Criterios diagnósticos

Criterios de clasificación CASPAR →tabla 11-4.

Se diagnostica la forma axial de artritis psoriásica cuando se cumplen 2 de los 3 criterios siguientes:

1) dolor inflamatorio dorsal →más arriba

2) limitación de la movilidad de la columna vertebral →anteriormente

3) criterios radiológicos (p. ej. en la radiografía artritis unilateral sacroilíaca de ≥2 grado, sindesmofitos en la columna vertebral, o en la RMN cambios en articulaciones sacroilíacas).

Después de establecer el diagnóstico hay que valorar la gravedad de la enfermedad, ya que determina el método de tratamiento: categorías "leve", "moderada" o "grave" en relación con artritis periférica, lesiones cutáneas, afectación del esqueleto axial, entesopatías y dactilitis. Se puede evaluar el impacto combinado de cambios/síntomas coexistentes utilizando herramientas apropiadas (p. ej. cuestionario HAQ o instrumentos específicos de la enfermedad).

Diagnóstico diferencial

Principalmente AR, otras espondiloartropatías, osteoartritis (→tabla 11-3).

 TRATAMIENTO Arriba

El objetivo principal del tratamiento es optimizar la calidad de vida a largo plazo. Es importante combatir la inflamación hasta la remisión. El tratamiento se ajusta a las lesiones predominantes y a su gravedad. Debería realizarse por un equipo constituido por un reumatólogo y otros especialistas, tales como dermatólogo, oftalmólogo, gastroenterólogo y rehabilitador. Incluye:

1) educación del paciente y de su familia

2) rehabilitación, incluyendo fisioterapia y kinesioterapia

3) tratamiento farmacológico

4) tratamiento ortopédico (si es necesario debido a la discapacidad).

Tratamiento farmacológico

Algoritmo de tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica recomendado por EULAR (2015) →fig. 11-2.

1. AINE: fármacos de elección; ocasionalmente causan exacerbación de lesiones cutáneas. Preparados y dosificación de fármacos →cap. 16.12, tabla 12-1.

2. Glucocorticoides: en la forma limitada de la artritis psoriásica intraarticularmente (incluyendo la articulación sacroilíaca), siempre que el número de infiltraciones en la misma articulación sea limitado (<2-3/año) y los intervalos entre las infiltraciones sean de >1 mes (riesgo de aceleración de destrucción de articulación). En dactilitis y tenosinovitis las infiltraciones de las vainas tendinosas y tejidos circundantes, también en la zona de la inserción del tendón (p. ej. codo) y dentro de la bursa del tendón calcáneo. En algunos casos considerar glucocorticoides sistémicos a dosis efectiva más baja (pueden aumentar las lesiones cutáneas extensas, especialmente cuando no se utilizan simultáneamente los FARME, sobre todo si se reduce las dosis de glucocorticoides demasiado rápidamente). Si un fármaco tiene un efecto beneficioso sobre los cambios articulares, pero aumenta las lesiones cutáneas, se puede intensificar el tratamiento tópico de la psoriasis.

3. FARME: en caso de ineficacia o toxicidad de los AINE y glucocorticoides (actividad persistente de la enfermedad) o presencia de factores pronósticos adversos (≥5 articulaciones con inflamación activa, aumento de los reactantes de fase aguda, daño estructural en radiografías, síntomas extraarticulares, sobre todo dactilitis) uso previo de glucocorticoides y empeoramiento del funcionamiento y deterioro de la calidad de vida) ajustar el tratamiento a la forma dominante de la enfermedad.

1) Artritis periférica → administrar un csFARME, metotrexato primero y, en caso de intolerancia o contraindicación: sulfasalazina, leflunomida o eventualmente ciclosporina (eventualmente terapia combinada). Si se mantiene una alta actividad de la enfermedad y la respuesta es insuficiente a ≥1 de estos fármacos utilizados durante 3-6 meses en una dosis óptima → usar inhibidores de TNF (adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab o certolizumab). En casos excepcionales en pacientes muy activos se puede considerar el uso del inhibidor de TNF sin la constatación de la ineficacia del csFARME. En caso de respuesta insuficiente a un inhibidor del TNF, considerar cambiar al otro fármaco de este grupo. En caso de ineficacia o de contraindicación para el uso de los inhibidores del TNF, se puede usar un inhibidor de IL-12 e IL-23 (ustekinumab) y un inhibidor de IL-17A (secukinumab). En pacientes con artritis periférica que han tenido una respuesta inadecuada a ≥1 csFARME, y sin indicaciones para el uso de FARME biológicos, considerar la administración de un FARME sintético dirigido, tal como un inhibidor de fosfodiesterasa 4 (apremilast). El apremilast puede utilizarse también en caso de ineficacia del csFARME antes de la administración de un fármaco biológico.

2) Tendinitis y dactilitis → en caso de respuesta insuficiente a AINE o a inyecciones locales de glucocorticoides, en caso de ineficacia del csFARME, considerar un inhibidor del TNF, eventualmente un IL-12 e IL-23 (ustekinumab), inhibidor del IL-17A(sekukinumab) o apremilast.

3) Forma axial → tratamiento como en la espondilitis anquilosante (→más arriba).

Dosis, contraindicaciones, efectos adversos de los FARME →cap. 16.1, tabla 1-6.

OBSERVACIÓN Arriba

Controlar evolución y eficacia de manera análoga a la AR (criterios ACR, indicador DAS), EA (BASDAI) y HAQ, PASI, NAPSI, MEI, MASES. La herramienta de referencia para determinar el objetivo del tratamiento de la forma axial es el índice ASDAS, mientras que en caso de la periférica es el índice DAPSA o MDA.

PRONÓSTICO Arriba

En casos de curso grave, sobre todo cuando coexisten las formas periférica y axial, a pocos años se producen deformidades articulares y discapacidad. Mal pronóstico en caso de: forma poliarticular, VHS aumentada, fracaso del tratamiento previo, daños articulares observados clínicamente o en radiografías. En cursos más leves: períodos de exacerbación y remisión parcial, con aumento gradual de limitación de movilidad articular. A menudo un deterioro significativo de calidad de vida, que debido a la coexistencia de cambios cutáneos y articulares puede ser mayor que en la AR. La introducción del tratamiento biológico (sobre todo de los inhibidores del TNF) ha mejorado en gran medida el pronóstico en cuanto a la resolución de los síntomas y a la mejoría de la calidad de vida, así como respecto a la reducción de complicaciones cardiovasculares.

tablas y figurasArriba

Tabla 11-2. Criterios de clasificación de espondiloartropatías según el ASAS 2010

Espondiloartropatía axial (los criterios pueden ser utilizados en pacientes con dolor de espalda que persiste durante ≥3 meses y con comienzo <45 años de edad)

Artritis de articulaciones sacroilíacas documentada en una prueba de imagen (RMN o radiografía) y ≥1 otra característica de espondiloartropatía

o

presencia de antígeno HLA-B27 y ≥2 otras características de espondiloartropatía

Características de espondiloartropatía:

– lumbalgia inflamatoriaa

– artritis periférica

– entesopatía (en el talón)

– uveítis

– dactilitis

– psoriasis

– enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

– buena respuesta a AINE (regresión o reducción significativa del dolor lumbar a las 24-48 h después de la administración de la dosis completa)

– historia familiar de espondiloartropatía

– HLA-B27

– aumento de proteína C-reactiva en suero (tras excluir otras causas)

Espondiloartropatía periférica

Artritis o entesopatías o dactilitis

y

≥1 de las siguientes características de espondiloartropatía:

– uveítis

– psoriasis

– enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

– infección previa

– HLA-B27

– artritis de articulaciones sacroilíacas en pruebas de imagen

o

≥2 de las siguientes características de espondiloartropatía:

– artritis

– entesopatía

– dactilitis

– lumbalgia inflamatoriaa (alguna vez)

– historia familiar de espondiloartropatía

a Presencia de ≥4 de las siguientes características:

1) dolor presentado <40 años de edad

2) inicio insidioso

3) disminuye después del ejercicio físico

4) persiste en reposo

5) nocturno, disminuye tras levantarse de la cama

Tabla 11-3. Diferenciación de las enfermedades articulares

Signos

Enfermedad

Artritis psoriásica

Artritis reumatoide

Osteoartritis

Espondilitis anquilosante

Sexo

M:F 1:1

M:F 1:3

OA de manos y pies más común en mujeres

M:F 3:1

Cambios periféricos

Asimétricos

Simétricos

Variable

Afectación de articulaciones interfalángicas distales

+

Nódulos de Heberden

Artritis de articulaciones sacroilíacas

Asimétricas

Simétricas

Rigidez

Articulaciones periféricas, columna cervical y lumbar, por la mañana

Por la mañana

Tras una inmovilidad prolongada

Manifiesta e intensa en la columna vertebral

Entesopatía

+

+

Factor reumatoide

+

HLA

B27, DR4

DR4

B27

Cambios en la radiografía

Erosiones sin osteopenia, imagen de "lápiz afilado", sindesmofitos grandes y asimétricos

Erosiones, osteopenia metafisaria

Osteofitos

Sindesmofitos delgados y simétricos, osteopenia vertebral

Tabla 11-4. Criterios CASPAR para el diagnóstico de artritis psioriásica

La artritis psoriásica se puede diagnosticar en pacientes con artritis (artritis periférica, espondiloartritis y artritis sacroilíaca o entesopatía) y ≥3 de los siguientes puntos

1. Antecedentes personales o familiares (familiar de 1.º o 2.º grado) de psoriasis o de síntomas de psoriasis (cambios psoriásicos de la piel confirmados por reumatólogo o dermatólogo): 1 pto.; psoriasis presente en la actualidad: 2 ptos.

2. Cambios típicos de psoriasis en las uñas (separación de uña, depresiones en la lámina ungueal e hiperqueratosis) encontrados en el examen clínico: 1 pto.

3. Factor reumatoide negativo (cualquier prueba salvo la prueba de látex), preferiblemente ELISA o por nefelometría: 1 pto.

4. Inflamación de los dedos (dactilitis), definida como edema del dedo (el denominado dedo en salchicha), actualmente o en anamnesis registrada por reumatólogo: 1 pto.

5. Características radiológicas de proliferación ósea periarticular en forma de osificación limitada vagamente cerca de la superficie articular (pero sin crear osteofitos) en las radiografías de las manos o los pies: 1 pto.

CASPAR — Classification criteria for Psoriatic Arthritis

Según Arthritis Rheum, 2006, 54: 2665-2673.

Fig. 11-2. Tratamiento de la artritis psoriásica (APs) recomendado por la EULAR 2015

Tabla 1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

Efectos adversos

Observación

Convencionales (no biológicos)

Cloroquina

VO 250 mg 2 × d durante 1 semana, después 1 × d

Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh

Daño retiniano (de la mácula lútea); exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica

Examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento y luego cada 3-4 meses y si hay cualquier alteración visual

Hidroxicloroquina

VO 200 mg 1-2 × d (≤6,5 mg/kg)

Véase más arriba; aceptable en casos seleccionados con hepatitis B activa

Véase más arriba; el riesgo de lesión ocular es bajo en los primeros 5-7 años del tratamiento (es mayor en casos de edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de retinopatía)

Examen oftalmológico antes de iniciar el tratamiento (de preferencia valoración objetiva de la retina, tomografía de coherencia óptica el 1.er año del tratamiento), transcurridos 5 años del tratamiento realizar evaluaciones anuales; no se requiere un control de laboratorio de rutina

Ciclosporina

VO 2,5 mg/kg/d en divididas en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; aumento de vello, hirsutismo en mujeres; entumecimiento; hiperplasia gingival; inmunodepresión con riesgo aumentado de infecciones

Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos

ECG al inicio; presión arterial y glucemia durante cada visita; creatinina en suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la insuficiencia renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; hemograma, ALT y/o AST, albúmina (como más adelante): considerar la monitorización de la concentración sérica del fármaco

Leflunomida

VO 20 mg 1 × d

Infeccióna; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada

 en los últimos ≤5 años; fallo hepáticob,c,d; embarazo y lactancia; insuficiencia renal grave o moderada

Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; daño hepático; daño renal; aumento de la tensión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (8 g 3 × d durante 11 días) o carbón activado (50 g 4 × d durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada

Hemograma, aclaramiento de creatinina/eTFG, ALT y/o AST, albúmina: cada 2 semanas hasta establecer una dosis fija durante 6 semanas, a continuación cada 1 mes durante 3 meses, a continuación por lo menos cada 12 semanas; con mayor frecuencia en enfermos con mayor riesgo de toxicidad; en el caso de un aumento sostenido de ALT/AST >3 × LSN hay que suspender el fármaco y considerar la biopsia hepática para evaluar daños; presión arterial y peso corporal durante cada visita

Metotrexato

VO, IM o VSc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitante (con un día de diferencia en la administración de los dos fármacos) de ácido fólico (≥5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)

Véase más arriba + neumonía intersticial / fibrosis pulmonare; aclaramiento de creatinina <30 ml/min

Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: falta de suplementación del ácido fólico, esteatohepatitis no alcohólica, sexo masculino, hiperlipidemia no tratada, creatininemia aumentada, alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir; más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto gastrointestinal

Véase más arriba + prueba de la función pulmonar y radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea

Sulfasalazina

VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico

Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; fallo hepáticob,c,f; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en suero; cambios intersticiales pulmonares raramente

Hemograma, ALT/AST, creatinina/eTFG séricas: véase más arriba; no se requieren nuevos controles pasados 12 meses, si el estado clínico es estable

Biológicos

Abatacept

Infusión iv. 30 min; mc. <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas

Infeccionesa; hepatitis viralesc,f; embarazo y lactancia

Infecciones graves (incluidas oportunistas); probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)

Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento

Adalimumab

VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas

Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 añosg

Infecciones graves (incluyendo infecciones oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en suero

Etanercept

VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana

Infliximab

iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas

Golimumab

VSc 1 × 50 mg mes (también disponible en Chile para infusión iv. 2 mg/kg, semanas 0, 4 y a continuación cada 8 semanas)

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Certolizumab

VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Rituximab

iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses

Infeccióna; hepatitis viralesc,d,f; embarazo y lactancia

Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB

Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas

Tocilizumab

iv. 8 mg/kg cada 4 semanas

Infeccióna; hepatitis viralesc,h; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia

Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en pacientes con diverticulitis (poco común)

Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones

a Infecciones que requieran hospitalización o administración parenteral de antibióticos, tuberculosis (activa o latente, si el paciente no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas).

b Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN.

c Hepatitis B o C aguda.

d Hepatitis B o C, aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática).

e El antecedente de enfermedad pulmonar no es contraindicación absoluta para usar cualquier FARME.

f Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfasalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en pacientes con hepatitis C crónica).

g El rituximab está indicado en pacientes con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproloferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida.

h No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica.

ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato aminotransferasa, FARME — fármacos modificadores de la enfermedad, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Tabla 12-1. Dosificación de AINE seleccionados

Nombre y forma

Dosificación

Promedia

Máxima

Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral

100 mg 2 x d

100 mg 2 x d

Acemetazina

Cápsulas

60 mg 2-3 x d

600 mg/d

Comprimido de liberación prolongada

90 mg 1-2 x d

300 mg/d

Ácido mefenámico

Comprimidos

250 mg 4 x d

Supositorios

500 mg 1-3 x d

500 mg 4 x d

Ácido tiaprofénico: comprimidos

300 mg 2 x d

Celecoxib: cápsulas 

200 mg 1 x d o 100 mg 2 x d

200 mg 2 x d

Dexibuprofeno: comprimidos recubiertos

200-400 mg 3 x d

1,2 g/d

Dexketoprofeno

Comprimidos recubiertos

25 mg 3 x d

75 mg/d

Granulado para solución oral

25 mg 3 x d

75 mg/d

Solución inyectable

50 mg cada 8-12 h

150 mg/d

Diclofenaco

Comprimidos, cápsulas

50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis

225 mg/d

Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada

75-100 mg 1 × d o 150 mg/d 1 × d, o repartido en 2 dosis

150 mg/d

Supositorios, cápsulas rectales

50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis

150 mg/d

Solución para inyección IM

75 mg 1 x d

75 mg 2 x d

Aerosol cutáneo, gel, parche medicado

Localmente varias veces al día

Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel

Localmente varias veces al día

Etoricoxib: comprimidos encubiertos

30 mg 1 × d

90 mg 1 × d

Ibuprofeno

Diversas formas VO

Enfermedades reumáticas: 400-800 mg 3-4 × d, analgésico 200-400 mg 4-6 × d

3,2 g/d

Crema, gel

Localmente

Indometacina

Comprimidos de liberación prolongada

75 mg 1-2 x d

75 mg 2 x d

Aerosol, pomada

Localmente varias veces al día

Ketoprofeno

Comprimidos

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Cápsulas

50 mg 3 x d

300 mg/d

Comprimidos de liberación modificada

150 mg 1 x d o repartido en 2 dosis

150 mg 2 x d

Comprimidos de liberación prolongada, cápsulas de liberación prolongada

100-200 mg 1 x d

200 mg 1 x d

Supositorios

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Gel

Localmente 2 × d

Líquido de pulverización sobre la piel

3-4 dosis 1-3 × d

48 dosis al día

Solución para inyección IM

100 mg 1-2 x d

200 mg/d

Lornoxicam: comprimidos

8 mg 1-2 x d

16 mg/d

Meloxicam

Comprimidos

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Supositorios

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Solución para inyección IM

15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Nabumetona: comprimidos 

1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d

2 g/d

Naproxeno

Comprimidos 

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Supositorios

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Gel

Localmente 2-6 × d

Piroxicama: comprimidos, solución para inyección IM

20 mg 1 x d o 10 mg 2 x d

40 mg/d

Salicilato de dietilamina: crema, gel

Localmente 3-4 × d

 

a No debería utilizarse en el tratamiento de la artrosis, debido al elevado riesgo de hemorragia digestiva.

Fig. 8-1. Artritis reumatoide. A — cambios tempranos: inflamación simétrica de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. B — ráfaga cubital: desviación cubital de los dedos de la mano y subluxación de la articulación metacarpofalángica. C — deformidad en boutonnière: dedo en ojal (3.º y 4.º). D — inflamación de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, subluxación de articulaciones metacarpofalángicas, numerosos nódulos reumatoideos sobre las articulaciones. E — deformación del 5.º dedo en forma de cuello de cisne

Fig. 8-2. Artritis psoriásica. A — psoriasis de la superficie dorsal de ambas manos, falanges del 1.er dedo de la mano derecha “telescopada”, característica afectación de articulaciones interfalángicas distales en ambas manos, subluxación de la falange distal del 3.er dedo de la mano izquierda. B — depresiones puntiformes en la superficie de la uña (signo del dedal)