Fiebre reumática

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad autoinmune aguda desarrollada como complicación tardía de una infección por estreptococos β-hemolíticos del grupo A (EBHA). Es una complicación que se da en ~3 % de los casos de faringoamigdalitis estreptocócica no tratadas con antibióticos. La reacción inmune está dirigida contra epítopos que tienen una estructura similar a la de las proteínas que se hallan en el miocardio, en las válvulas de corazón, en la membrana sinovial, piel, epitálamo y en el núcleo caudado. En la actualidad, en Chile y en Argentina es una enfermedad infrecuente que suele presentarse justo antes de la pubertad. Su incidencia es de 0,6 por 100000 habitantes.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas de faringitis estreptocócica cap. 3.3.

2. Síntomas de fiebre reumática: aparecen habitualmente 2-3 semanas después de una faringitis.

1) Inflamación de articulaciones grandes (en un 75 % de los enfermos): siempre asimétrica, con edema típico, dolor intenso, dolor a la palpación y enrojecimiento de la piel. Sin tratamiento dura entre 2-3 semanas. No provoca lesiones articulares permanentes.

2) Carditis (en un 40-60 %): puede afectar endocardio, miocardio y pericardio; con mayor frecuencia cursa con soplo de insuficiencia mitral. En el ECG a menudo se observa un bloqueo AV de I grado, y con menor frecuencia bloqueos más avanzados.

3) Corea de Sydenham (en un 5-20 %): movimientos involuntarios, habitualmente unilaterales, sobre todo de los músculos de la cara y de las extremidades, debilidad, labilidad emocional.

4) Eritema marginado (en un 5 %) en el tronco y en las áreas proximales de las extremidades.

5) Nódulos subcutáneos (en <3 %) en la superficie flexible de los codos y las rodillas, sin dolor. Habitualmente aparecen en pacientes con compromiso cardíaco.

3. Historia natural: si no se presenta miocarditis, la enfermedad tiene un carácter benigno. La mayoría de las recurrencias tienen lugar en los primeros 2 años. Cada recidiva de fiebre reumática aumenta la probabilidad de desarrollo de valvulopatía mitral y aórtica.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio.

1) Pruebas que confirman la infección aguda por estreptococo β-hemolítico del grupo A →cap. 3.3.

2) VHS aumentada, nivel sérico de proteína C-reactiva elevada, que se mantiene hasta varios meses.

3) El título de antiestreptolisina O (ASO) en la fase aguda de la fiebre reumática supera 200, aumenta en 1-2 semanas desde la infección con un pico después de 3-8 semanas, se mantiene en valores altos hasta 6 meses, seguido de un descenso lento que se prolonga normalmente a lo largo de 6 meses.

2. Ecocardiografía: indicada para la valoración de la insuficiencia de la válvula mitral con movilidad limitada de los velos y la detección de nódulos en los velos de la válvula (en 1/4 de los enfermos).

Criterios diagnósticos

1. Criterios de Jones.

1) Criterios mayores: carditis, poliartritis, corea, eritema marginado, nódulos subcutáneos.

2) Criterios menores: dolor articular, fiebre (≥38,5 °C), elevación de reactantes de fase aguda (VHS aumentada >60 mm en la primera 1 h, o nivel sérico elevado de proteína C-reactiva ≥3 mg/dl), prolongación del intervalo PR (no incluir como criterio menor si entre los criterios mayores ya se incluyó la carditis).

Primer brote de fiebre reumática: en casos de infección previa confirmada por estreptococo β-hemolítico del grupo A (basada frecuentemente en un título de ASO alto, resultado positivo de la prueba de antígeno, resultado positivo del frotis faríngeo) en los que aparecen ≥2 criterios mayores o 1 criterio mayor + 2 menores.

2. Criterios de la OMS: en caso de corea y carditis de intensidad leve no se requiere confirmar la infección estreptocócica. Los criterios mayores y menores son los mismos que los criterios de Jones.

Primer brote de fiebre reumática o brote sucesivo en enfermos sin cardiopatía reumática conocida: se diagnostica cuando se presentan ≥2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores, y además se ha confirmado la infección estreptocócica (enumeradas más arriba, y además escarlatina).

Brote de fiebre reumática sucesivo en un enfermo con cardiopatía reumática ya diagnosticada: en presencia de ≥2 criterios menores e infección estreptocócica previa confirmada.

TRATAMIENTO Arriba

1. Se debe ingresar al hospital al paciente con sospecha de fiebre reumática.

2. Utilizar AAS 4-8 g/d repartido en 4-5 dosis. En caso de síntomas acentuados de carditis se añaden glucocorticoides, habitualmente prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/d durante 2-8 semanas.

3. Utilizar antibióticos como en caso de amigdalitis estreptocócica aguda cap. 3.3 para descontaminación de la cavidad nasofaríngea. Al iniciar la antibioticoterapia durante los primeros 10 días desde la aparición de síntomas de la faringitis se elimina casi completamente el riesgo de afectación cardíaca.

PREVENCIÓN Arriba

1. Prevención primaria: tratamiento eficaz de la amigdalitis estreptocócica →cap. 3.3.

2. Prevención secundaria: en personas con un diagnóstico seguro de fiebre reumática utilizar una profilaxis para la prevención de recidivas hasta la edad de 30 años y durante los 5 años siguientes desde el último brote.

1) Penicilina benzatina a dosis de 1,2 mill. uds. IM cada 4 semanas (cada 3 semanas en enfermos con valvulopatía o recidivas frecuentes) o penicilina V 250 mg 2 × d VO.

2) En enfermos con alergia a penicilina → eritromicina 250 mg VO 2 × d.