Isquemia aguda de las extremidades inferiores

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Cualquier empeoramiento brusco de la perfusión arterial de una extremidad que constituye una amenaza de su viabilidad.

Causas:

1) émbolos (ocluyen principalmente la bifurcación de la arteria ilíaca común, arteria femoral, la bifurcación de la aorta abdominal y la arteria poplítea) de origen cardíaco (en un 80 % de los casos, relacionados principalmente con la fibrilación auricular) o por aneurismas o placas ateroescleróticas de la aorta y de las grandes arterias

2) trombosis primaria habitualmente como complicación de una estenosis arterial ateroesclerótica o de un aneurisma

3) trombosis en un puente o en un vaso revascularizado

4) traumatismo o disección aórtica

5) síndrome de atrapamiento

6) estados de hipercoagulabilidad.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Síntomas: oclusión de la arteria: ausencia de pulso, palidez y frialdad → a los 15 min dolor de la extremidad → a las 2 h empeoramiento de la sensibilidad y parestesias → a las 6 h cianosis, ausencia de sensibilidad → a las 8 h paresia motora, rigidez muscular → a las 10 h formación de ampollas, alteraciones locales de hemostasia, necrosis. El curso y los síntomas de la isquemia aguda pueden variar significativamente entre los pacientes, y la enfermedad no siempre cursa según el esquema mencionado. El cuadro clínico depende de la existencia de circulación colateral, localización de la oclusión y presencia de otras lesiones vasculares. Los síntomas pueden también tener menor intensidad, de manera que la aparición brusca de claudicación intermitente y déficit de pulso en un enfermo sin antecedentes puede sugerir isquemia aguda.

Clasificación clínica tabla 27-3.

DIAGNÓSTICO Arriba

El primer médico que examina al paciente debe realizar el diagnóstico basándose en el cuadro clínico y derivar al enfermo sin demora a un centro especializado en cirugía vascular. Una anamnesis y exploración física adecuadas con valoración de la perfusión de las extremidades son primordiales para el diagnóstico. En la mayoría de los pacientes se necesitan exploraciones complementarias cuya urgencia depende de la gravedad de la isquemia, de su duración y de la velocidad de la progresión de los cambios. La ecografía dúplex confirma la ausencia de flujo arterial y permite localizar la oclusión y a veces diferenciar la embolia de la trombosis. Esta exploración es especialmente útil en la valoración de la permeabilidad de los puentes vasculares. La angio-TC (realizada frecuentemente) permite localizar la oclusión que causa la isquemia aguda y evaluar el estado del lecho vascular distal a la lesión. Es también muy útil para la programación del tratamiento invasivo. La arteriografía permite localizar la oclusión y planificar la revascularización. Constituye la primera fase de la intervención intravascular. Es importante que la demora en el comienzo del tratamiento por realizar la arteriografía o angio-TC no suponga un riesgo para salvar la extremidad. La arteriografía diagnóstica debe realizarse en casos en los que no existe amenaza inmediata para la viabilidad de la extremidad o cuando la viabilidad está amenazada marginalmente (→tabla 27-3). Los enfermos con amenaza inmediata deben trasladarse urgentemente al quirófano para recanalizar la arteria mediante tratamiento quirúrgico o intravascular. Durante la intervención puede realizarse la arteriografía.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento invasivo

1. Indicaciones: los procedimientos en la isquemia aguda se realizan por indicaciones vitales, por lo cual no tienen contraindicaciones. Derivar al enfermo inmediatamente a un centro quirúrgico.

2. Manejo preoperatorio:

1) lo más pronto posible: HNF 5000-10 000 UI, después infusión continua iv. (dosificación →cap. 2.33.1, tabla 33-2)

2) analgésicos opioides

3) hidratación parenteral.

3. Métodos

1) intervención quirúrgica: revascularización quirúrgica inmediata indicada en la fase II y en la fase inicial III, con mayor frecuencia tromboembolectomía, que debe ser realizada dentro de las 6-8 h desde el comienzo de los síntomas

2) intervenciones intravasculares: trombólisis intraarterial local mediante catéter situado a nivel del trombo, administrando una perfusión continua de pequeñas dosis de estreptoquinasa o alteplasa (método de elección en enfermos en fase I que puede evitar o simplificar el tratamiento quirúrgico). El empeoramiento de la isquemia durante la trombólisis obliga a detener la perfusión y proceder a la intervención quirúrgica; tras la recanalización del vaso se puede realizar angioplastia percutánea o reconstrucción quirúrgica para garantizar una permeabilidad duradera; se realiza trombectomía aspirativa percutánea o trombectomía mecánica percutánea.

Tratamiento farmacológico

1. Inmediatamente después de la intervención quirúrgica o del tratamiento trombolítico, volver a administrar heparina no fraccionada, y en enfermos que requieren angioplastia o implantación de stent, añadir antiagregantes.

Tratamiento posterior:

1) en caso de embolia relacionada con fibrilación auricular o prótesis valvular debe mantenerse de forma indefinida el anticoagulante oral (AVK en enfermos con prótesis valvular y AVKNACO en pacientes con fibrilación auricular)

2) en caso de trombosis arterial usar antiagregantes. En casos de complicaciones trombóticas arteriales en el curso de trombofilias, como en el síndrome antifosfolipídico, se emplean también anticoagulantes.

2. En caso de émbolos por cristales de colesterol considerar las estatinas. En la fase aguda se pueden usar opcionalmente glucocorticoides (p. ej. prednisolona iv. 25 mg 2 x d durante 3 d).

tablasArriba

Tabla 27-3. Clasificación clínica y técnicas de tratamiento de la isquemia arterial aguda de las extremidades

Categoría

Pronóstico

Síntomas clínicos

Tratamientoa

Alteraciones de la sensibilidad

Debilidad muscular

I. Sin amenaza de viabilidad de la extremidad

Sin amenaza inmediata

No hay

No hay

Trombólisisb o trombectomía/embolectomía, o derivación vascularc

II. Viabilidad amenazada

 

IIa. marginal

Salvable con tratamiento rápido

Mínima (dedos) o ninguna

No hay

Revascularización urgented

IIb. inmediata

Salvable con revascularización inmediata

No solo en los dedos

Leve o moderada

Revascularización urgented

III. Isquemia irreversible

Amputación alta o lesión nerviosa permanente inevitables

Profunda, anestésica

Profunda, parálisis (rigidez)

Amputación primaria

a Independientemente de la categoría administrar heparina no fraccionada (iv.) y analgésicos.

b Administración del fármaco a través de un catéter intraarterial (no se emplea la trombólisis sistémica).

c En pocas horas.

d Las pruebas de imagen no deben retrasar la revascularización.

Tabla 33-2. Dosificación de HBPM en el tratamiento inicial de la TVP

HBPM

Dosis anticoagulantes y preparados

2 × d

1 × d

Dalteparina

100 UI/kg cada 12 h

200 UI/kg cada 24 h (máxima dosis única 18 000 UI) 

Enoxaparina

1 mg/kg cada 12 h

1,5 mg/kg cada 24 h (máxima dosis única 180 mg)

Nadroparina

85 UI/kg cada 12 h

170 UI/kg cada 24 h

HBPM — heparina de bajo peso molecular, TVP — trombosis venosa profunda