Delirio de base somática (delirium)

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

El síntoma predominante del delirium son los trastornos de la conciencia que se manifiestan por una alteración de la orientación espaciotemporal, así como trastornos de la concentración, del mantenimiento y de la divisibilidad de la atención. El paciente está vulnerable y, en los casos severos, desorientado.

Causas más frecuentes: hipoglucemia, trastornos metabólicos, hipoxia, infecciones (meningitis, neumonía, sepsis, etc.), trastornos del sistema circulatorio, avitaminosis, accidentes cerebrovasculares, epilepsia (estado posictal), uremia, insuficiencia hepática (encefalopatía hepática), traumatismos craneales, trastornos hormonales, quemaduras.

Criterios diagnósticos

Es útil aplicar los criterios del DSM-5 (simplificado) para el delirium:

1) trastornos de la atención (capacidad reducida de la atención, del mantenimiento y del desplazamiento de la atención)

2) trastorno desarrollado en corto tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), que constituye un cambio en relación con el estado de atención y conciencia habitual de la persona y que tiene tendencia a cierta oscilación en la intensidad durante el día

3) trastornos adicionales de los procesos cognoscitivos (déficit de la memoria, desorientación, trastornos del lenguaje, de capacidades visoespaciales o de la percepción)

4) los trastornos descritos en los puntos 1 y 3 no pueden explicarse mejor a través de otros trastornos neurocognitivos, previamente existentes, consolidados o en desarrollo (incluida la demencia). No se presentan en el curso de los trastornos de la conciencia (sensorio) cualitativos, tales como el coma

5) los datos de la anamnesis, de la exploración física o de las exploraciones complementarias demuestran que los trastornos son la consecuencia directa de una enfermedad somática, intoxicación o síntomas de abstinencia.

Diagnóstico diferencial

1) Delirium por intoxicación de una sustancia.

2) Delirium por suspensión de sustancias psicoactivas.

3) Trastornos de la conciencia que no cumplen los criterios de delirium, encontrados durante el curso de otros trastornos mentales (muy raramente), más frecuentemente en los trastornos disociativos (conversivos), reacción aguda al estrés, esquizofrenia catatónica o manía.

4) Estupor.

5) Depresión.

TRATAMIENTO Arriba

1. Tratar la enfermedad somática intensivamente y según la etiología; resolver sus efectos (p. ej. corregir los trastornos hidroelectrolíticos, metabólicos y hormonales).

2. Ayudar al paciente en la conservación de la orientación en el tiempo (colocar al paciente en una habitación tranquila y bien iluminada, informar sobre la hora de los alimentos y de las visitas programadas). Los síntomas de delirium a veces se manifiestan únicamente al anochecer y generalmente se intensifican a esta hora. En caso de agitación severa, lo mejor es controlarla por medio de una vigilancia permanente, y cuando esto no es suficiente, por medio de la inmovilización: contención del paciente en la cama con cintas especiales por un período más corto posible, bajo una supervisión especialmente cuidadosa.

3. Si a pesar del tratamiento de la enfermedad de base el delirium no cesa → aplicar el tratamiento sintomático, en general un medicamento antipsicótico de alta potencia a dosis bajas. El medicamento de elección es el haloperidol 1-2 mg cada 2-4 h (en pacientes ancianos 0,25-0,50 mg cada 4 h). Administrar el medicamento durante el tiempo necesario, VO; en caso de necesidad (cuando el paciente no colabora) IM en dosis similares (para evitar numerosas inyecciones). En personas con demencia se puede utilizar quetiapina 25 mg VO cada ~1 h hasta alcanzar un efecto satisfactorio. Es importante la hora de la administración del medicamento: establecer a qué hora normalmente se manifiestan o se intensifican los síntomas de delirium (p. ej. al anochecer) y en los días siguientes administrar el medicamento 1-2 h antes (independientemente de la vía).

4. Si se presenta una agitación o una excitación intensa o cuando el paciente solo tolera dosis pequeñas de antipsicótico → agregar benzodiazepina (preparados y dosis →tabla 4-1), mejor de acción breve VOIM, en caso necesario cada 2-4 h. Al agregar benzodiazepina al antipsicótico se reduce el riesgo de presentación de síntomas extrapiramidales.

El uso de benzodiazepinas de forma aislada está restringido únicamente al síndrome de abstinencia alcohólica →cap. 20.15; en el delirium por otras causas son ineficaces y pueden ser nocivas.

tablaS

Tabla 4-1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Principio activo

Dosis mínima y rango

Farmacocinética

De acción rápida

Alprazolam VO

0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d

preparado de liberación lenta 2 × d

tmax 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h)

t0,5 9-20 h

Lorazepam VO o IM/iv.

1 mg; 1-6 mg 3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 8-24 h

Oxazepam VO

10 mg; 30-120 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 3-25 h

De acción intermedia

Bromazepam VO

3 mg; 6-30 mg 2-3 × d

tmax 0,5-4 h

t0,5 8-30 h

Clobazam VO

10 mg; 20-30 mg 2 × d

tmax 0,25-4 h

t0,5 10-37 h

De acción prolongada

Clordiazepóxido VO

5 mg; 10-150 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 50-100 h (metabolitos activos)

Diazepamb VO; IM/iv.; VR

2 mg; 5-40 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR)

t0,5 20-100 h (metabolitos activos)

Clonazepamb VO/IM/iv.

0,5 mg; 1-6 mg 2 × d

tmax 1-4 h

t0,5 19-60 h

Clorazepatob VO; IM/iv.

5 mg; 15-60 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (VO) tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min;

t0,5 metabolitos activos hasta 100 h

Medazepamb VO

10 mg; 10-30 mg 2-3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 5-80 h (metabolitos activos)

a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente.

b Medicamentos considerados como de absorción rápida.

tmax — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento

Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto).

1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital iniciar con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmax). En caso necesario incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas).

2. Todas las benzodiazepinas después de rebasar cierta dosis (individualmente variable) provocan sedación excesiva y posteriormente sueño.

3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej.: en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores.

4. En los pacientes con insuficiencia hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida.

5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico.