Delirio de base somática (delirium)

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

El síntoma predominante del delirium son los trastornos de la conciencia que se manifiestan por una alteración de la orientación en tiempo, lugar y persona así como trastornos cognitivos, como de la concentración, de la atención, del juicio, de la memoria, entre otros. El paciente está vulnerable y, en los casos graves, desorientado.

Causas más frecuentes: hipoglucemia, trastornos metabólicos, hipoxia, infecciones (meningitis, neumonía, sepsis, etc.), enfermedades cardiovasculares intestables, avitaminosis, accidentes cerebrovasculares, epilepsia (estado posictal), uremia, insuficiencia hepática (encefalopatía hepática), traumatismos craneales, trastornos hormonales, quemaduras de tercer grado, deshidratación.

Criterios diagnósticos

Es útil aplicar los criterios del DSM-5 (simplificado) para el delirium:

1) trastornos de la atención (capacidad reducida para prestar, mantener y desplazar la atención)

2) trastorno desarrollado en corto tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), que constituye un cambio en relación con el estado de atención y conciencia habitual de la persona y que tiene tendencia a una oscilación en la intensidad durante el día

3) trastornos adicionales de los procesos cognitivos (déficit de la memoria, desorientación, trastornos del habla, de capacidades visoespaciales o de la percepción)

4) los trastornos descritos en los puntos 1 y 3 no pueden explicarse mejor a través de otros trastornos neurocognitivos, previamente existentes, consolidados o en desarrollo (incluida la demencia); no se presentan en el curso de los trastornos de la conciencia cualitativos, tales como el coma

5) los datos de la anamnesis, de la exploración física o de las exploraciones complementarias demuestran que los trastornos son la consecuencia fisiológica y directa de una enfermedad somática, intoxicación o síntomas de abstinencia.

Diagnóstico diferencial

1) Delirium por intoxicación de una sustancia.

2) Delirium por suspensión de sustancias psicoactivas (síndrome de abstinencia).

3) Trastornos de la conciencia que no cumplen los criterios de delirium, observados durante el curso de otros trastornos mentales (muy raramente), más frecuentemente en los trastornos disociativos (conversivos), reacción aguda al estrés, esquizofrenia catatónica o manía.

4) Estupor.

5) Depresión.

TratamientoArriba

1. Tratar la enfermedad somática intensivamente y según la etiología; resolver sus consecuencias (p. ej. corregir los trastornos electrolíticos, metabólicos y hormonales, hidratar).

2. Ayudar al enfermo en la conservación de la orientación en el tiempo (situando al enfermo en una habitación tranquila y bien iluminada, informar sobre el día, la hora actual y el horario de las comidas y de las visitas programadas), dejar un reloj y calendario a la vista del paciente. Los síntomas de delirium generalmente se intensifican en las horas vespertinas o nocturnas y a veces se manifiestan únicamente a esas horas. En caso de agitación grave, lo mejor es controlarla por medio de una vigilancia permanente, y cuando esto no es suficiente, por medio de la inmovilización: contención del paciente en la cama con cintas especiales por un período lo más corto posible, bajo una supervisión especialmente cuidadosa.

3. Si a pesar del tratamiento de la enfermedad de base el delirium no cesa → aplicar un tratamiento sintomático, en general un fármaco antipsicótico (neuroléptico) con fuerte bloqueo de los receptores de dopamina tipo 2, seleccionado para un paciente determinado según su edad, peso, altura, fármacos utilizados y enfermedades subyacentes. El medicamento utilizado con mayor frecuencia es el haloperidol 1-2 mg cada 2-4 h (en enfermos de edad avanzada 0,25-0,50 mg cada 4 h). Administrar el medicamento durante el tiempo necesario, VO; en caso de necesidad (cuando el paciente no colabora) IM en dosis similares (raras veces mayores, para evitar numerosas inyecciones). En personas con demencia se puede utilizar quetiapina 25 mg VO cada ~1 h hasta alcanzar un efecto satisfactorio (los pacientes con demencia se consideran más propensos a presentar efectos adversos de estos fármacos, por lo que su administración se inicia con dosis bajas y se evalúa el efecto clínico y la torelancia al medicamento). Es importante la hora de la administración del medicamento: establecer a qué hora normalmente se manifiestan o se intensifican los síntomas de delirium (p. ej. en horas vespertinas) y en los días siguientes administrar el fármaco 1-2 h antes (independientemente de la vía). El tratamiento del delirium no tiene como objetivo sedar al paciente, sino restablecer un estado de conciencia normal. Muchas veces, el uso de dosis excesivas de antipsicóticos transforma un delirium hiperactivo en hipoactivo o provoca complicaciones como síntomas extrapiramidales, distonías agudas o síndrome neuroléptico maligno (sobre todo en pacientes de edad avanzada o p. ej. con antecedentes de ACV).

PERSPECTIVA MEXICANA

En México por lo general se administran 2,5-5 mg IM de haloperidol, valorando al paciente cada 30 min para decidir si es necesario aumentar la dosis. En cuanto a otros medicamentos antipsicóticos, la más utilizada es la risperidona a dosis bajas (0,5-2 mg VO).

PERSPECTIVA CHILENA

El haloperidol es utilizado a dosis de 1-2 mg cada 8-12 h (en pacientes ancianos: 0,25-0,50 mg cada 8-12 h), mientras que la quetiapina se utiliza a dosis de 25 mg VO cada 8-12 h.

4. Si se presenta ansiedad o excitación intensa o cuando el paciente solo tolera dosis pequeñas de antipsicótico → agregar una benzodiazepina (preparados y dosis →tabla 23.4-1), de preferencia de acción corta VO o IM, en caso necesario cada 2-4 h. Al agregar una benzodiazepina al antipsicótico se reduce el riesgo de presentación de síntomas extrapiramidales.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Se trata de evitar, en la medida de lo posible, el uso de benzodiazepinas junto con antipsicóticos. En caso de utilizarlas, nunca deben administrarse IM o en una preparación mixta.

El uso de benzodiazepinas de forma aislada está restringido únicamente al síndrome de abstinencia alcohólica →Síndrome de abstinencia alcohólica; en el delirium por otras causas son ineficaces y pueden ser nocivas, por lo que no se recomienda utilizarlas (a menudo, el tratamiento de la enfermedad somática y el retiro de benzodiazepinas permite controlar el delirium).

TABLASArriba