Delirio de base somática

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

El síntoma predominante del delirio son los trastornos de la conciencia que se manifiestan por una alteración de la orientación en espacio, así como trastornos de la concentración, del mantenimiento y de la divisibilidad de la atención. El paciente está vulnerable y, en los casos graves, desorientado.

Causas más frecuentes: hipoglucemia, trastornos metabólicos, hipoxia, infecciones (meningitis, neumonía, sepsis, etc.), enfermedades cardiovasculares, avitaminosis, accidentes cerebrovasculares, epilepsia (estado posconvulsivo), uremia, insuficiencia hepática (encefalopatía hepática), traumatismos craneales, trastornos hormonales, quemaduras.

Criterios diagnósticos

Es útil aplicar los criterios del DSM-5 (simplificado) para el delirio:

1) trastornos de la atención (capacidad reducida para prestar, mantener y desplazar la atención)

2) trastorno desarrollado en corto tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), que constituye un cambio en relación con el estado de atención y conciencia habitual de la persona y que tiene tendencia a una oscilación en la intensidad durante el día

3) trastornos adicionales de los procesos cognoscitivos (déficit de la memoria, desorientación, trastornos del lenguaje, de capacidades visoespaciales o de la percepción)

4) los trastornos descritos en los puntos 1 y 3 no pueden explicarse mejor a través de otros trastornos neurocognitivos, previamente existentes, consolidados o en desarrollo (incluida la demencia); no se presentan en el curso de los trastornos de la conciencia cualitativos, tales como el coma

5) los datos de la anamnesis, de la exploración física o de las exploraciones complementarias demuestran que los trastornos son la consecuencia fisiológica y directa de una enfermedad somática, intoxicación o síntomas de abstinencia.

Diagnóstico diferencial

1) Delirio por intoxicación de una sustancia.

2) Delirio por suspensión de sustancias psicoactivas.

3) Trastornos de la conciencia que no cumplen los criterios de delirio, observados durante el curso de otros trastornos mentales (muy raramente), más frecuentemente en los trastornos disociativos (conversivos), reacción aguda al estrés, esquizofrenia catatónica o manía.

4) Estupor.

5) Depresión.

TratamientoArriba

1. Tratar la enfermedad somática intensivamente y según la etiología; resolver sus consecuencias (p. ej. corregir los trastornos electrolíticos, metabólicos y hormonales, hidratar).

2. Ayudar al enfermo en la conservación de la orientación en el tiempo (colocar al enfermo en una habitación tranquila y bien iluminada, informar sobre la hora actual y el horario de las comidas y de las visitas programadas). Los síntomas de delirio a veces se manifiestan únicamente en horas nocturnas y generalmente se intensifican a esas horas. En caso de agitación grave, lo mejor es controlarla por medio de una vigilancia permanente, y cuando esto no es suficiente, por medio de la inmovilización: contención del paciente en la cama con cintas especiales por un período lo más corto posible, bajo una supervisión especialmente cuidadosa.

3. Si a pesar del tratamiento de la enfermedad de base el delirio no cesa → aplicar un tratamiento sintomático, en general un fármaco antipsicótico (neuroléptico) fuerte a dosis bajas. El medicamento de elección es el haloperidol 1-2 mg cada 2-4 h (en enfermos de edad avanzada 0,25-0,50 mg cada 4 h). Administrar el medicamento durante el tiempo necesario, VO; en caso de necesidad (cuando el paciente no colabora) IM en dosis similares (raras veces mayores, para evitar numerosas inyecciones). En personas con demencia se puede utilizar quetiapina 25 mg VO cada ~1 h hasta alcanzar un efecto satisfactorio. Es importante la hora de la administración del medicamento: establecer a qué hora normalmente se manifiestan o se intensifican los síntomas de delirio (p. ej. en horas nocturnas) y en los días siguientes administrar el fármaco 1-2 h antes (independientemente de la vía).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

1) En Chile el haloperidol es utilizado a dosis de 1-2 mg cada 8-12 h (en pacientes ancianos: 0,25-0,50 mg cada 8-12 h), mientras que la quetiapina se utiliza a dosis de 25 mg VO cada 8-12 h.

2) En México por lo general se administran 2,5-5 mg IM de haloperidol, valorando al paciente cada 30 min para decidir si es necesario aumentar la dosis. En cuanto a otros medicamentos antipsicóticos, la más utilizada es la risperidona a dosis bajas (0,5-2 mg VO).

3) En Colombia se utiliza haloperidol a dosis de 0,25-10 mg/d, dividido en 2-3 dosis. Iniciar con dosis bajas, especialmente en pacientes geriátricos, con comorbilidades o con riesgo cardiovascular. La decisión sobre qué antipsicótico usar debe individualizarse según las características clínicas del paciente e interacciones farmacológicas, donde pueda ser necesario recurrir al uso de risperidona, quetiapina u olanzapina.

4. Si se presenta una ansiedad intensa o excitación, o cuando el paciente solo tolera dosis pequeñas de antipsicótico → agregar una benzodiazepina (preparados y dosis →tabla 1), de preferencia de acción corta VO o IM, en caso necesario cada 2-4 h. Al agregar una benzodiazepina al antipsicótico se reduce el riesgo de presentación de síntomas extrapiramidales.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Se trata de evitar, en la medida de lo posible, el uso de benzodiazepinas junto con antipsicóticos. En caso de utilizarlas, nunca deben administrarse IM o en una preparación mixta.

En Colombia el uso de lorazepam VO, puede estar indicado en casos de alteración de la conducta, ansiedad, agitación o dificultades al pautar un antipsicótico. Se utiliza en dosis bajas, con vigilancia de la función respiratoria.

El uso de benzodiazepinas de forma aislada está restringido únicamente al síndrome de abstinencia alcohólica →Síndrome de abstinencia alcohólica; en el delirio por otras causas son ineficaces y pueden ser nocivas.

TABLAS