Neumonía por Aspergillus (aspergilosis invasiva)

Más frecuentemente Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger Aspergillus terreus. Factores de riesgo: neutropenia, antibioticoterapia, enfermedades pulmonares crónicas.

Cuadro clínico: fiebre, dolor pleurítico, hemoptisis. Radiografía de tórax: nódulos aislados o múltiples localizados en periferia, algunos con características de necrosis. En TC son visibles opacidades parenquimatosas focales con un contorno atenuado (signo del halo).

Diagnóstico: definitivo solamente a base de la identificación de micelio en el examen microscópico del material de la biopsia pulmonar (en enfermos inmunodeprimidos también del lavado broncoalveolar) y cultivo de Aspergillus de esta muestra. Es útil el test de detección del antígeno de Aspergillus (galactomanano) en la sangre o en el lavado broncoalveolar. El resultado positivo de cultivo del esputo tiene poco valor.

Tratamiento: voriconazol (iv. 2 × d: el 1.er día 6 mg/kg, luego 4 mg/kg; después de conseguir mejoría a partir del 7.o día puede ser VO 200 mg 2 × d), hasta la desaparición de las alteraciones radiológicas, en general varias semanas (iv. máx. 5 meses). Alternativa: amfotericina B iv., forma lipídica: preparado liposomal 3-5 mg/kg/d (el único aceptado en Chile) o complejo lipídico 5 mg/kg/d o dispersión coloidal 3-4 mg/kg/d; la forma de desoxicolato 0,7-1 mg/kg/d (máx. 1,5 mg/kg/d) se asocia con mayor riesgo de nefrotoxicidad y otros efectos adversos. En formas más leves de la enfermedad o después de conseguir la mejoría → considerar itraconazol VO 200 mg 2-3 × d o voriconazol VO 200 mg 2 × d durante 2-5 meses, y en enfermos con un foco solitario (sobre todo en caso de hemoptisis) o foco cercano a los grandes vasos o pericardio o penetrante a la cavidad pleural o que infiltra las costillas está indicada su resección con cobertura antifúngica. En caso de resistencia a anfotericina B o azoles, o su intolerancia → caspofungina iv. (70 mg/d, en masa corporal ≤80 kg a partir del 2.o día 50 mg/d; fármaco de elección en fiebre neutropénica) o micafungina (100-150 mg/d iv.) o posaconazol VO (inicialmente 200 mg 4 × d y después de obtener estabilidad del estado clínico: 400 mg 2 × d).