Neumonía por Aspergillus (aspergilosis invasiva y aspergilosis pulmonar invasiva subaguda)

Aspergillus es un hongo (moho) que se encuentra comúnmente en el ambiente. Sus esporas pueden detectarse en todos lados, incluso en hospitales. Este hongo puede colonizar las vías respiratorias de las personas con enfermedades respiratorias crónicas, p. ej. con bronquiectasias o cambios fibróticos. Los trastornos de la fagocitosis permiten la transición de la colonización a la invasión. Los subtipos más frecuentes causantes de neumonía son: A. fumigatus, A. flavus, A. niger y A. terreus. Factores de riesgo de la infección: neutropenia, inmunosupresión (glucocorticoides, tratamiento posterior al trasplante orgánico, quimioterapia), antibioticoterapia, alta concentración de esporas de Aspergillus en el ambiente, y coexistencia de neumonía crónica. En aspergilosis invasiva e invasiva subaguda se produce una invasión de hifas de Aspergillus en el parénquima pulmonar. Las demás formas de aspergilosis pulmonar (aspergilosis pulmonar crónica cavitada, aspergilosis pulmonar crónica fibrosante, aspergiloma, nódulo de Aspergillus) tienen carácter crónico y no se produce la invasión del hongo en el parénquima pulmonar.

Cuadro clínico: fiebre, dolor pleurítico, hemoptisis.

Diagnóstico: en la aspergilosis invasiva, en las pruebas radiológicas se observan nódulos solitarios o múltiples en los pulmones, algunos con características de lisis, más raramente una imagen de infiltrado que afecta un segmento o lóbulo pulmonar; lesiones de disposición periférica, se adhieren a la pleura y pueden simular un infarto pulmonar; en enfermos con neutropenia progresan rápidamente. En la TC de alta resolución se observan opacidades parenquimatosas focales, rodeadas de una opacidad con un contorno atenuado (signo del halo, de valor diagnóstico muy alto). Las lesiones en la TC de alta resolución se detectan mucho más temprano que en la radiografía. En la aspergilosis invasiva las lesiones se desarrollan durante varios días (hasta más de diez), mientras que en la aspergilosis subaguda durante 1-3 meses y tienen aspecto de cavidades, nódulos y consolidaciones con tendencia a lisis y formación de abscesos.

El diagnóstico es seguro solamente si se identifica el micelio en el examen microscópico del material de la biopsia pulmonar (en enfermos inmunodeprimidos también del lavado broncoalveolar) y del cultivo de Aspergillus de esta muestra. También es útil la prueba de detección de antígeno de Aspergillus (galactomanano) en suero o en lavado broncoalveolar, y del β-D-glucano en suero (no es específico de Aspergillus). En enfermos inmunodeprimidos, los resultados positivos de lavado broncoalveolar enfocado a la presencia de Aspergillus (evaluación microscópica, cultivo y prueba de detección de antígeno) indican aspergilosis invasiva. El resultado positivo de cultivo del esputo tiene poco valor debido a la frecuente colonización. En la aspergilosis subaguda, el resultado positivo de la prueba de detección de anticuerpos específicos IgG anti-Aspergillus tiene un valor complementario.

Tratamiento: voriconazol (el 1.er día 6 mg/kg iv. 2 × d, el 2.º día 4 mg/kg iv. 2 × d; a continuación VO 200-300 mg 2 × d) o isavuconazol (200 mg iv. 3 × d durante 48 h, a continuación 200 mg iv. 1 × d o 200 mg VO 1 × d). Alternativamente: anfotericina B en forma liposomal iv. 3-5 mg/kg/d. El tratamiento dura ≥6-12 semanas. En caso de resistencia al tratamiento de primera línea, cambiar el fármaco antifúngico por otro, o iniciar el tratamiento combinado con 2 fármacos de distintos grupos (puede continuarse con 1 fármaco utilizado en primera línea). Otros fármacos: anfotericina B en complejo lipídico (5 mg/kg/d iv.), caspofungina (70 mg/d, desde el 2.o día 50 mg/d iv.), micafungina (100-150 mg/d iv.), posaconazol (200 mg 3 × d VO o 300 mg 2 × d el 1.er día y luego 1 × d). En algunos casos, también se puede considerar el tratamiento quirúrgico de las lesiones necróticas. El tratamiento profiláctico (habitualmente con un fármaco azólico) se utiliza en enfermos con riesgo elevado de aspergilosis invasiva (con neutropenia prolongada y grave, enfermedad de injerto contra huésped o después de un trasplante pulmonar). En los pacientes curados de aspergilosis pulmonar invasiva que siguen con el tratamiento inmunosupresor, iniciar la prevención secundaria con antifúngicos.