Enfermedad de Crohn

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria habitualmente granulomatosa que afecta a todo el grosor de la pared intestinal y puede manifestarse en cualquier segmento del tracto digestivo, desde la cavidad oral hasta el recto. Son típicas las lesiones inflamatorias segmentarias, intercaladas con áreas indemnes. Su etiología es desconocida, pero es probable que la microbiota intestinal modificada por factores ambientales, como p. ej. la dieta, desempeñe un papel importante. El proceso inflamatorio se inicia en la mucosa, se extiende progresivamente a todas las capas de la pared intestinal, dando lugar a su lesión, fibrosis, con formación de fístulas y estenosis.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Manifestaciones generales: debilidad, fiebre (~30 %), pérdida de peso (~60 %; a causa de malnutrición o síndrome de malabsorción).

2. Manifestaciones dependientes de la localización, extensión y evolución de las lesiones en el tracto digestivo

1) Forma típica, afecta al íleon distal (40-50 % de los enfermos). El inicio suele ser insidioso, con menor frecuencia agudo, imitando una apendicitis. A veces los primeros síntomas son anemia, fiebre sin causa conocida, contractura en flexión causada por absceso retrocecal. Suele predominar el dolor abdominal (~80 %, por lo general en el cuadrante inferior derecho, que empeora después de las comidas) y la diarrea. Raramente se observa sangre en las heces, pero pueden producirse melenas. En ~30 % de los casos se objetiva un tumor palpable en el cuadrante inferior derecho. La afectación extensa del intestino delgado da lugar a un síndrome de malabsorción, con esteatorrea, anemia, hipoproteinemia, avitaminosis (sobre todo la vitamina B12) y trastornos electrolíticos. Con el tiempo se desarrollan malnutrición y caquexia, y edemas en los enfermos con hipoalbuminemia.

2) Intestino grueso (un 20 % presenta afectación solo colónica y en un 30-40 % existe compromiso simultáneamente del intestino delgado). Los síntomas pueden sugerir colitis ulcerosa. El signo más frecuente y el primero en un 50 % de los casos es la diarrea (en raras ocasiones con rectorragia macroscópica), a menudo dolor abdominal, sobre todo cuando las lesiones afectan al ciego y al íleon.

3) Cavidad oral: dolor, aftas, ulceraciones.

4) Esófago: disfagia, odinofagia.

5) Estómago y duodeno: dolor abdominal, vómitos (el cuadro clínico es similar al de la enfermedad ulcerosa o estenosis pilórica).

6) Zona perianal: lesiones exofíticas cutáneas, ulceraciones, fisuras, abscesos y fístulas perianales, presentes en un 50-80 % de los enfermos con afectación del intestino grueso y pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.

7) Síntomas de las complicaciones intestinales y extraintestinales →más adelante.

3. Historia natural: el curso de la enfermedad es crónico a lo largo de muchos años, habitualmente con períodos alternantes de exacerbación y remisión. Sin embargo, los síntomas con frecuencia son persistentes, ocasionan una importante discapacidad, y precisan tratamiento quirúrgico debido a las complicaciones (a los 20 años de evolución de la enfermedad, casi el 50 % de los enfermos desarrolla complicaciones intestinales, sobre todo en los casos de afectación ileal, ileocecal o de los segmentos proximales del tracto digestivo). Recaídas tras la cirugía: hasta en el 70 % de los casos.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) ayudan en la detección y determinación de la gravedad de las deficiencias y en la evaluación del grado de actividad de la enfermedad: anemia, leucocitosis, trombocitosis, aumento de la VHS y/o de proteína C-reactiva, hipoproteinemia con hipoalbuminemia, hipopotasemia

2) determinación de anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA): ayuda a diferenciarla de la colitis ulcerosa, sobre todo junto con pANCA; la enfermedad de Crohn es compatible con ASCA(+), pANCA(–)

3) calprotectina y lactoferrina en heces: útiles en el diagnóstico de enteritis activa.

2. Endoscopia: la ileocolonoscopia (colonoscopia con evaluación del íleon terminal) con toma de ≥2 muestras del íleon y de todos los segmentos del intestino grueso es la prueba principal para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Los hallazgos más precoces son pequeñas ulceraciones aftosas de la mucosa y, más tarde, compromiso irregular y úlceras profundas de diferente morfología. Son típicas las úlceras lineales transversales y longitudinales con el característico patrón en "empedrado". Rectoscopia: puede presentarse estenosis irregular de la luz rectal, afectación parcelar de la mucosa con áreas sanas, ulceraciones. En ~50 % de los casos de afectación colónica la mucosa rectal tiene un aspecto normal, pero el examen histológico puede evidenciar granulomas o reacción granulomatosa en la submucosa. Capsuloendoscopia: en caso de sospecha de lesiones inflamatorias en el intestino delgado, inaccesible para pruebas endoscópicas y radiológicas simples (no realizar en caso de sospecha de estenosis del intestino por el riesgo de impactación). Enteroscopia: en casos seleccionados permite la toma de muestras del intestino delgado, dilatación de estenosis, extracción de la cápsula endoscópica en caso de impactación, así como control de hemorragias.

3. Histología: las biopsias de la mucosa intestinal tomadas con pinzas ordinarias son demasiado pequeñas y poco profundas, y su valoración microscópica generalmente muestra solo mucositis inespecífica. No hay lesiones histológicas patognomónicas. En un 40-50 % de los casos se observan granulomas no caseificantes de células epiteliales, células gigantes multinucleares tipo Langhans y linfocitos.

4. Pruebas de imagen. La ecografía, la TC y la RMN permiten evaluar el grosor de la pared y el diámetro de la luz intestinal, así como delimitar lesiones fuera de la luz del tracto digestivo (abscesos, fístulas). La valoración más precisa de la pared intestinal y de las fístulas se consigue con TC y RMN con la técnica de enterografía/enteroclisis (la sensibilidad de la TC y la RMN en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn es de ~80 %). La ecografía transrectal y la RMN de pelvis menor son de gran valor para evaluar las fístulas perirrectales. Los estudios de tránsito intestinal (tránsito del intestino delgado, enema con contraste) en casos típicos detectan lesiones segmentarias del intestino delgado o grueso (de estenosis únicas o múltiples; características ulceraciones profundas con aspecto de "espinas de rosal" o "botón de camisa"), fístulas. No deben realizarse para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn.

5. Estudios microbiológicos: en enfermos con una enfermedad de Crohn activa de reciente diagnóstico (o con exacerbación) se deben realizar estudios microbiológicos de heces (incluidos los dirigidos hacia la infección por C. difficile).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en la confirmación de las lesiones inflamatorias segmentarias en el tracto digestivo, a menudo con inflamación granulomatosa, mediante endoscopia, histología y pruebas de imagen. No existen criterios diagnósticos precisos para diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa. En ~10 % de los casos se diagnostica colitis indeterminada.

Diagnóstico diferencial

1. Enfermedad de Crohn del íleon

1) tuberculosis intestinal: difícil de distinguir por histología (inflamación granulomatosa) y localización en la zona ileocecal similares; son decisivas las pruebas microbiológicas y la confirmación de la necrosis caseosa

2) ileítis aguda: inicio repentino con síntomas que sugieren apendicitis, puede ser diagnosticada generalmente durante la laparotomía; su causa pueden ser parásitos o bacilos del género Yersinia.

2. Enfermedad de Crohn del colon:

1) CU →tabla 1 en Colitis ulcerosa

2) colitis isquémica: edad avanzada, enfermedad iniciada con hemorragia intestinal, desarrollo rápido, localización típica de lesiones en la flexura esplénica

3) cáncer de colon: puede parecerse a la enfermedad de Crohn si causa estenosis intestinal de un segmento largo; los enfermos son principalmente de edad avanzada, sin sintomatología inflamatoria local ni sistémica y sin alteraciones de la mucosa en la zona de la estenosis, típicas de la enfermedad de Crohn

4) síndrome del intestino irritable.

TRATAMIENTOArriba

Recomendaciones generales

1. Abandonar el hábito tabáquico: gran importancia en la prevención de la recaída en enfermos fumadores.

2. Evitar otros factores que puedan causar exacerbaciones: infecciones, AINE, estrés.

3. Corregir las deficiencias: hidratar, corregir el desequilibrio electrolítico, la hipoalbuminemia y la anemia; en la afectación del íleon o tras la resección ileal corregir la deficiencia de vitamina B12.

Tratamiento nutricional

Se aplica como tratamiento de soporte en la fase activa de la enfermedad. En adultos, no se recomienda utilizar solo el tratamiento nutricional para inducir la remisión, excepto en enfermos que no dan su consentimiento para la farmacoterapia. La nutrición parenteral complementaria o total es especialmente importante en algunos pacientes con enfermedad de Crohn con fístulas, con síndrome de intestino corto y para el tratamiento de la desnutrición.

Tratamiento farmacológico específico

1. Antinflamatorios. Glucocorticoides: prednisona o prednisolona VO 40-60 mg/d; en la enfermedad de localización ileocecal budesonida VO 9 mg/d. En la enfermedad con elevada actividad, administrar iv. hidrocortisona 300 mg/d o metilprednisolona 60 mg/d. Después de la estabilización del episodio agudo ir disminuyendo progresivamente la dosis de glucocorticoides durante 2-3 meses, hasta la suspensión completa (no siempre es posible). Se sugiere no utilizar aminosalicilatos (eficacia dudosa en la inducción de la remisión, ineficaz en el mantenimiento de la remisión).

2. Fármacos inmunosupresores: se aplican en el tratamiento de mantenimiento de la remisión (preparados →Colitis ulcerosa)

1) azatioprina 2,0-2,5 mg/kg/d, mercaptopurina 0,75-1,5 mg/kg/d

2) metotrexato 25 mg/semana IM; en el mantenimiento 15 mg/semana IM (absolutamente contraindicado durante el embarazo).

3. Fármacos biológicos. Infliximab: tratamiento de inducción → 5 mg/kg en infusión continua iv. durante 2 h 3 × según el esquema 0, 2 y 6 semanas; tratamiento de mantenimiento → infusión cada 8 semanas. Adalimumab inducción: 80-160 mg y después de 2 semanas 40-80 mg. Vedolizumab: 300 mg en infusión iv. en ~30 min en la semana 0, 2 y 6, y a continuación cada 8 semanas. Ustekinumab: 1 dosis iv. en infusión ≥1 h; adultos ≤55 kg — 260 mg, 56-85 kg — 390 mg, >85 kg — 520 mg, a continuación VSc 90 mg a las 8 semanas, las siguientes dosis cada 12 semanas.

4. Antibióticos: en el tratamiento de fístulas perianales → durante 4-8 semanas metronidazol VO 10-20 mg/kg/d (hay que tener cuidado debido a los efectos adversos, incluida la neuropatía periférica) y/o ciprofloxacina 500 mg 2 × d VO o levofloxacina 500-750 mg 1× d VO.

Tratamiento sintomático

1. Analgésicos: dolor constante → metamizol u opioides que no afectan significativamente al peristaltismo, p. ej. tramadol; dolor cólico → fármacos anticolinérgicos.

2. Antidiarreicos: difenoxilato con atropina 2,5-5 mg (1-2 comprimidos) 2-3 × d o loperamida 2-6 mg en caso de necesidad; en la diarrea tras resección del íleon, causada por malabsorción de los ácidos biliares → colestiramina 4 g (1 cucharadita) con la comida.

Tratamiento en función de la localización y actividad de la enfermedad

Actividad de la enfermedad

1) leve: el paciente puede deambular, ingerir alimentos y líquidos, con pérdida de peso <10 %, sin obstrucción del tracto digestivo, fiebre, deshidratación, defensa muscular ni sensibilidad abdominal, proteína C-reactiva generalmente por encima del límite superior

2) moderada: p. ej. vómitos ocasionales o pérdida de peso >10 %; el tratamiento de la forma leve de la enfermedad es ineficaz, o se presenta dolor y defensa abdominal; sin una evidente obstrucción; proteína C-reactiva por encima del límite superior

3) grave: p. ej. caquexia (IMC <18 kg/m2), obstrucción o absceso; los síntomas se mantienen a pesar de un tratamiento intensivo; proteína C-reactiva aumentada.

En los ensayos clínicos y en valoración del tratamiento biológico, se suele utilizar el índice de actividad de la enfermedad de Crohn, CDAI.

Enfermedad limitada a la zona ileocecal

1. Enfermedad con actividad leve: budesonida 9 mg/d. Si los síntomas son leves, es posible no utilizar tratamiento farmacológico.

2. Enfermedad de actividad moderada: utilizar budesonida 9 mg/d o prednisona/prednisolona 1 mg/kg (>90 % de remisiones después de 7 semanas de tratamiento, pero presenta más efectos adversos comparando con budesonida). En enfermos corticorresistentes, corticodependientes o con intolerancia a los corticoides se puede considerar un fármaco biológico.

3. Enfermedad de actividad grave: glucocorticoides, inicialmente metilprednisolona iv.; en caso de recaída un fármaco biológico en monoterapia o asociado con azatioprina o mercaptopurina. En caso de ineficacia → considerar tratamiento quirúrgico.

Enfermedad colónica

1. Glucocorticoides sistémicos.

2. Episodio recurrente de actividad moderada o grave: utilizar un fármaco biológico.

3. Antes de iniciar el tratamiento biológico o inmunosupresor considerar la posibilidad de tratamiento quirúrgico.

Enfermedad extensa del intestino delgado (>100 cm)

Si la actividad de la enfermedad es moderada o grave → usar prednisona/prednisolona VO 1 mg/kg asociado a azatioprina o mercaptopurina o, en caso de intolerancia o resistencia a los esteroides, a metotrexato. Aplicar tratamiento nutricional. En caso de ineficacia → considerar un fármaco biológico en monoterapia o asociado a azatioprina, o tratamiento quirúrgico.

Enfermedad del esófago, estómago y duodeno

Utilizar un inhibidor de la bomba de protones, en caso de necesidad combinado con prednisona/prednisolona. Si no resulta eficaz → considerar el tratamiento biológico.

Enfermedad con fístulas

1. Fístulas perianales simples: si son asintomáticas → no intervenir; si causan molestias → fistulectomia sin realizar incisión, o realizar incisión sobre la fístula (fistulotomía), además metronidazol 750-1500 mg/d y/o ciprofloxacina 1000 mg/d.

2. Fístulas perianales complejas: tratamiento de primera elección → antibióticos o azatioprina o mercaptopurina, junto con tratamiento quirúrgico; en caso de absceso perianal → drenaje. Tratamiento de segunda elección → fármaco biológico, y en caso de ineficacia → darvadstrocel (un preparado que contiene células madre alogénicas).

3. Fístulas enterovaginales: al ser muy distales y asintomáticas pueden no requerir tratamiento quirúrgico. Las fístulas sintomáticas por lo general requieren cirugía. Fístulas rectovaginales sintomáticas y resistentes al tratamiento conservador → tratamiento quirúrgico. Fístulas con origen en el intestino delgado o colon sigmoide → resección del segmento del intestino afectado.

4. Fístulas enterovesicales → tratamiento quirúrgico. En pacientes de alto riesgo (después de numerosas intervenciones o con intestino considerablemente acortado), lo primero es el tratamiento conservador (antibióticos, fármacos inmunosupresores y biológicos).

5. Fístulas enterocutáneas: en fistulas que aparecen después de una intervención quirúrgica → inicialmente tratamiento conservador (p. ej. tratamiento nutricional) y cirugía después de normalizar el estado nutricional. Fístulas primarias → tratamiento quirúrgico (resección segmentaria) o conservador.

Tratamiento de mantenimiento de la remisión

1. No se recomiendan los derivados del ácido 5-ASA ni glucocorticoides como terapia de mantenimiento. En algunos enfermos se puede prescindir completamente del tratamiento de mantenimiento.

2. Si la remisión se consigue con glucocorticoides, realizar el tratamiento de mantenimiento con azatioprina, mercaptopurina o metotrexato.

3. En caso de enfermedad extensa utilizar azatioprina.

4. En enfermos corticodependientes utilizar azatioprina, mercaptopurina o metotrexato en monoterapia o asociado a infliximab, adalimumab, vedolizumab o ustekinumab.

5. En caso de recurrencia durante el tratamiento de mantenimiento con azatioprina o mercaptopurina, en primer lugar asegurarse de una correcta adhesión al tratamiento y luego considerar su cambio por metotrexato o un fármaco biológico.

6. Si la remisión se ha logrado con infliximab o adalimumab, vedolizumab o ustekinumab, considerar estos fármacos en la terapia de mantenimiento. Se puede considerar también la azatioprina en monoterapia, si no ha sido utilizada anteriormente.

7. La azatioprina puede suspenderse después de 2-4 años de remisión completa. El tratamiento con análogos de purinas puede aumentar el riesgo de linfoma, cáncer de piel y displasia cervical. No se dispone de datos suficientes para establecer la duración del tratamiento de mantenimiento con metotrexato o fármacos biológicos.

8. Dependiendo de la frecuencia, el alcance y la gravedad de las recaídas, así como de los efectos secundarios y la intensidad del tratamiento de mantenimiento, se debe considerar el tratamiento quirúrgico.

9. Después de la resección del intestino delgado administrar un tratamiento para la prevención de recaídas: los más eficaces son la azatioprina, la mercaptopurina y los fármacos biológicos (en enfermos con alto riesgo de recaída, deben introducirse dentro de las 4 semanas posteriores a la cirugía).

10. En el tratamiento de mantenimiento en caso de fístulas perianales utilizar durante ≥1 año azatioprina o mercaptopurina o un fármaco biológico.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Un estudio colombiano destacó una mayor penetración de biológicos en enfermedad de Crohn (47,3 %) en comparación con colitis ulcerosa (18,5 %). Los biológicos más utilizados como terapias de primera línea fueron infliximab (54,8 %) y adalimumab (56,6 %) en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, respectivamente​​.

Una revisión publicada en 2019, que incluyó 19 estudios de pacientes tratados con adalimumab e infliximab en América Latina, de los cuales 8 eran estudios brasileños, mostró que la utilización de agentes anti-TNF en enfermedad de Crohn varió desde el 4,8 % hasta el 43,4 %. En contraste, la frecuencia de uso de biológicos en colitis ulcerosa fue menor, variando desde el 1,5 % en 2015 hasta el 5,4 % en 2017​​.

El panorama general muestra variaciones significativas en la disponibilidad y uso de terapias biológicas en Brasil y otras partes de América del Sur. Esto refleja no solo diferencias en las políticas de salud y sistemas de reembolso, sino también posibles desigualdades en el acceso a estos tratamientos avanzados.

Tratamiento quirúrgico

1. Indicaciones

1) de intervención inmediata: obstrucción intestinal completa a causa de estenosis del intestino delgado, hemorragia masiva, perforación con peritonitis generalizada

2) urgentes: falta de mejoría significativa en 7-10 días de un tratamiento conservador intensivo, en caso de episodio grave de la enfermedad colónica extensa

3) electivas (las más frecuentes): fístulas internas y externas, complicaciones infecciosas intraabdominales, extensas lesiones perianales, sospecha o confirmación de cáncer, discapacidad crónica dependiente de la persistencia de síntomas molestos a pesar de un correcto tratamiento conservador, retraso del crecimiento en niños.

2. Tipos de intervenciones quirúrgicas:

1) enfermedad localizada en el intestino delgado → resección limitada o dilatación intraoperatoria de los segmentos estenosados (estricturoplastia, estenoplastia)

2) enfermedad del colon izquierdo o derecho → hemicolectomía

3) lesiones más extensas en el colon → colectomía con anastomosis ileorrectal o proctocolectomía con ileostomía definitiva.

COMPLICACIONESArriba

Complicaciones locales

Fístulas externas (perianales, enterocutáneas) e internas (entre asas del intestino delgado y ciego, entre asas del intestino delgado entre sí, y con el sigma, vejiga urinaria y vagina), abscesos entre asas e importante estenosis de la luz intestinal con manifestaciones de obstrucción incompleta; en escasas ocasiones se produce obstrucción intestinal aguda, hemorragia masiva, perforación libre con peritonitis difusa. Elevado riesgo del cáncer de colon, pero menor que en la colitis ulcerosa.

Complicaciones extraintestinales

Iguales que en la colitis ulcerosa →Colitis ulcerosa. Además, son frecuentes la colelitiasis (30 % de los enfermos con afectación del íleon), acropaquia (40-60 % de los pacientes con episodios graves) y nefrolitiasis (10 %).

TABLAS