Colitis ulcerosa

Definición y etiopatogeniaArriba

La colitis ulcerosa (CU) es una inflamación difusa y no específica de la mucosa del recto, o del colon y recto, que en casos más graves lleva a la formación de ulceraciones. Pertenece al grupo de enfermedades inflamatorias intestinales de etiología desconocida.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas: los primeros y más comunes son la diarrea con sangre en las heces (hasta 20 evacuaciones/d). En pacientes con alteraciones limitadas al recto el hábito intestinal puede ser normal y puede incluso cursar con estreñimiento. En estos casos la única manifestación de la enfermedad es el sangrado. Con frecuencia hay debilidad y pérdida de peso. Durante las crisis graves: deshidratación, taquicardia, edemas, dolor abdominal a la palpación difuso o localizado, fiebre. Manifestaciones de complicaciones intestinales o extraintestinales →más adelante.

2. Formas clínicas: el compromiso intestinal puede limitarse al recto o extenderse en sentido proximal de forma continua, abarcando un segmento o la totalidad del colon y a veces también el íleon distal. Desde el punto de vista práctico terapéutico (tratamiento local vs. sistémico), se divide en

1) proctitis: no afecta al colon sigmoides (tratamiento local)

2) forma izquierda: lesiones limitadas al segmento distal del colon; no superan el ángulo esplénico (es posible el tratamiento local)

3) forma extensa: la inflamación sobrepasa el ángulo esplénico y a veces compromete la totalidad del intestino grueso (imprescindible el tratamiento sistémico).

3. Historia natural: curso crónico, comúnmente con episodios agudos y remisiones. Factores desencadenantes de las recaídas: estrés psíquico, cambios nutricionales, analgésicos (sobre todo AINE), infecciones de intestinos y de otros órganos tratadas con antibióticos.

4. Clasificación clínica de la gravedad de los episodios de la enfermedad (a partir de Truelove-Witts)

1) leve: <4 evacuaciones/d con mezcla de sangre en las heces, temperatura <37,5 ºC, frecuencia cardíaca <90/min, hemoglobina >11,5 g/dl, VHS <20 mm después de la primera hora, proteína C-reactiva normal

2) grave: ≥6 evacuaciones/d con mezcla de sangre en las heces y ≥1 de los siguientes: fiebre >37,8 ºC, frecuencia cardíaca >90/min, hemoglobina <10,5 g/dl, VHS >30 mm después de la primera hora, proteína C-reactiva >30 mg/l (en casos con afectación extensa, generalmente de todo el colon izquierdo o de la totalidad del colon)

3) moderada: ≥4 evacuaciones/d con sangre, temperatura ≤37,8 ºC, frecuencia cardíaca ≤90/min, hemoglobina ≥10,5 g/dl, VHS ≤30 mm en la primera hora, proteína C-reactiva ≤30 mg/l (características intermedias entre la recaída leve y la grave).

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: no hay alteraciones específicas para la CU. En la fase activa de la enfermedad se pueden observar

1) características de un estado inflamatorio: aumento de la concentración de proteína C-reactiva y aumento de la VHS, trombocitosis, leucocitosis

2) anemia, hipoalbuminemia y alteraciones de los electrólitos, en recaídas graves

3) autoanticuerpos contra antígenos perinucleares de los granulocitos (p-ANCA) en ~60 % de los enfermos; pueden tener importancia en el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn →tabla 1

4) aumento de la concentración de la calprotectina en las heces.

En cada caso de exacerbación de CU, estudio en heces de la infección por C. difficile.

2. Endoscopia: del segmento inferior del tracto digestivo, imprescindible para el diagnóstico de CU, junto con la toma de biopsias con evaluación histológica. La exploración inicial suele ser una fibrosigmoidoscopia sin preparación previa (los procedimientos de limpieza intestinal, sobre todo enemas de fosfato, pueden modificar los signos endoscópicos) con toma de biopsias para el estudio histológico. Evaluación endoscópica de la estadificación de las alteraciones intestinales según la clasificación de Mayo:

grado 1 — alteraciones inflamatorias leves: eritema de la mucosa, patrón vascular disminuido

grado 2 — lesiones de actividad moderada: edema e hiperemia de la mucosa, patrón vascular ausente, sangrado por contacto (es decir, provocado por el roce de la punta del endoscopio o durante el cierre de la pinza de biopsia)

grado 3 — lesiones con acentuada actividad, presencia de úlceras o sangrado espontáneo. En casos crónicos se observa desaparición de las haustras, estenosis y pólipos inflamatorios (pseudopólipos). Durante el período de remisión, la mucosa puede ser normal (0 en la clasificación de Mayo).

Colonoscopia: no es la prueba de primera línea. Está contraindicada en muchos enfermos con enteritis activa o con complicaciones intestinales agudas, pero es necesaria para evaluar la extensión de las lesiones, diferenciar de la enfermedad de Crohn, y para la vigilancia oncológica.

3. Estudio histológico: el cuadro histológico depende de la fase de la enfermedad. En la fase activa: superficie irregular y ulceraciones de la mucosa, aumento del recuento de linfocitos y plasmocitos en la lámina propia de la mucosa, infiltración granulocitaria y purulenta de las criptas y abscesos crípticos, congestión y disminución de número de las células caliciformes. En la fase de remisión: alteración de la arquitectura del conducto glandular, adelgazamiento de la lámina muscular de la mucosa, metaplasia de las células de Paneth.

4. Pruebas de imagen

1) Ecografía: durante una exacerbación se puede observar engrosamiento de la mucosa o de toda la pared intestinal (sin embargo, estos cambios pueden ocurrir en inflamación intestinal de diferente etiología); en ocasiones permite evaluar la extensión de las lesiones inflamatorias sin realizar colonoscopia.

2) Radiografía de abdomen: en las crisis más graves puede evidenciarse megacolon tóxico (diámetro transverso del colon en el plano medio ≥5,5 cm →fig. 1.

3) Enema opaco: actualmente en desuso en la CU, debido a la disponibilidad de las pruebas endoscópicas. En la fase inicial de la enfermedad muestra granulaciones y úlceras superficiales de la mucosa, luego pseudopólipos; en la forma crónica hay ausencia de la haustración y acortamiento del intestino (imagen en tubo). En un 15-20 % de los enfermos con pancolitis se produce afectación del íleon terminal (backwash ileitis): válvula ileocecal abierta, dilatación intestinal y aplanamiento de la mucosa. No realizar durante una recaída grave ya que puede provocar una dilatación aguda del colon.

4) TC, RMN: engrosamiento de la pared intestinal, pérdida de las haustras. En la TC: ulceraciones más profundas y pseudopólipos, frecuentemente estenosis rectal con engrosamiento del espacio presacro (>2 cm). También permite diagnosticar la dilatación aguda del colon.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, la endoscopia y el estudio histológico de las biopsias del intestino grueso. Se debe descartar causas infecciosas de la diarrea (incluyendo la infección por C. difficile).

Diagnóstico diferencial

Principalmente diarrea bacteriana (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, gonococos) y parasitaria (p. ej. amebiasis), colitis pseudomembranosa, enfermedad de Crohn →tabla 1, cáncer de recto o de sigma, colitis isquémica, diverticulitis del colon, proctitis por radiación.

TratamientoArriba

El objetivo del tratamiento es la cicatrización de la mucosa, es decir, la remisión de las lesiones inflamatorias.

En la forma izquierda los medicamentos pueden utilizarse localmente. En caso de alteraciones limitadas al recto: supositorios, espuma o enemas; en caso de alteración del colon descendente: enemas.

1. Aminosalicilatos (molécula activa: ácido 5-aminosalicílico [5-ASA]: mesalazina (5-ASA puro) VO, supositorios, enema en suspensión; sulfasalazina VO (combinación de sulfapiridina y 5-ASA; su uso en la CU está justificado si coexiste una artritis periférica; durante el tratamiento se debe recomendar la suplementación de ácido fólico, especialmente en embarazadas [2 mg/d]); otros, p. ej. olsalazina, balsalacida.

2. Glucocorticoides. VR: hidrocortisona en supositorios o enemas, budesonida; VO: budesonida, prednisona o prednisolona, metilprednisolona; iv.: hidrocortisona, metilprednisolona.

3. Inmunosupresores: azatioprina, mercaptopurina, ciclosporina, tacrólimus, tofacitinib, upadacitinib, filgotinib.

4. Fármacos de bajo peso molecular: tofacitinib, filgotinib, upadacitinib, ozanimod.

5. Biológicos: infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab.

Tratamiento de crisis aguda (inducción de la remisión)

Depende de la localización de las lesiones y de la gravedad de la crisis.

Crisis leve y moderada →fig. 2.

Crisis grave

1. Es absolutamente necesaria la hospitalización. Realizar

1) exámenes para descartar toxinas de C. difficile y una sigmoidoscopia sin preparación, que permite la toma de muestras para confirmar el diagnóstico y además descartar la infección por CMV

2) radiografía de abdomen para detectar las eventuales complicaciones, como megacolon tóxico o perforación del colon (puede ser necesario el tratamiento quirúrgico de emergencia).

2. Tratamiento intensivo conservador

1) Suplementación iv. de deficiencias hídricas, electrolíticas y de albúmina; puede estar indicada la transfusión de sangre (en caso de Hb ≤8-10 g/dl); en caso de náuseas o vómitos se indica la nutrición parenteral.

2) Glucocorticoides iv.: hidrocortisona 400 mg/d en 4 dosis divididas o metilprednisolona 60 mg/d en dosis única (en caso de no tolerar los glucocorticoides → ciclosporina iv. a dosis inicial 2 mg/kg/d, modificada en función de los niveles séricos); evaluar la respuesta a los glucocorticoides (frecuencia de las evacuaciones, proteína C-reactiva, radiografía simple de abdomen, si está indicada clínicamente) a los 3 días.

3) Si no hay mejoría: ciclosporina (iv. 2 mg/kg/d) o infliximab (iv. 5 mg/kg en dosis única); eventualmente adalimumab (160 mg VSc), golimumab (200 mg VSc), vedolizumab (300 mg iv.) o ustekinumab (≤55 kg — 260 mg iv., 56-85 kg — 390 mg iv., >85 kg — 520 mg iv.) o tofacitinib (10 mg 2 × d VO durante 8 semanas). Si la 1.ª dosis del biológico es eficaz, debe continuarse: infliximab 5 mg/kg iv. después de 2 y 6 semanas de la 1.ª dosis; adalimumab 80 mg VSc después de 14 días desde la 1.a dosis; golimumab (en enfermos de <80 kg 100 mg VSc después de 2 semanas, 100 mg VSc después de 6 semanas; en enfermos ≥80 kg 100 mg VSc después de 2 semanas, a continuación 100 mg VSc después 4 semanas), vedolizumab 300 mg iv. después de 2 y 6 semanas desde la 1.ª dosis, ustekinumab 90 mg VSc después de 8 semanas desde la 1.ª dosis.

4) En caso de falta de mejoría en los siguientes 4-7 días (o antes, en caso de agravarse el cuadro) considerar el tratamiento quirúrgico (colectomía).

5) Prevención de enfermedad tromboembólica →Profilaxis primaria de la ETV.

6) No administrar antibióticos si no hay evidencia de infección bacteriana.

3. Manejo en caso de complicaciones →más adelante.

Tratamiento de mantenimiento

El objetivo es la prevención de las recurrencias. Está recomendado en todos los pacientes con CU (en algunos pacientes con extensión limitada de la enfermedad se puede considerar un tratamiento intermitente).

Manejo no farmacológico

Se recomienda evitar el estrés, infecciones del tracto digestivo, administración de antibióticos orales y de los AINE. En algunos enfermos es efectiva la eliminación de la leche de la dieta.

Tratamiento farmacológico

El medicamento seleccionado depende de la extensión de la enfermedad, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, la falta de eficacia del tratamiento de mantenimiento previo, además del medicamento administrado durante la última recaída. Algoritmo del tratamiento de mantenimiento →fig. 3.

1. Enfermos que responden al tratamiento VO o VR con derivados de 5-ASA o glucocorticoides:

1) tratamiento de elección: derivados de 5-ASA (se prefiere la mesalazina por presentar menos efectos adversos); en la proctitis VR 3 g/semana; en la colitis izquierda VO ≥2 g/d (dosis estándar VO 2 g/d) o VR, en los restantes VO

2) tratamiento de segunda elección: tratamiento conjunto VO y VR; utilizar los derivados de 5-ASA en el tratamiento de mantenimiento de forma crónica: un objetivo adicional es la prevención del cáncer de colon.

2. Enfermos con recurrencias tempranas y frecuentes a pesar de los derivados de 5-ASA, o con intolerancia a estos fármacos, y los que lograron la remisión inducida por ciclosporina → azatioprina (2-2,5 mg/kg/d) o mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/d).

3. Enfermos en los que se obtuvo la remisión después de la administración de un biológico → seguir utilizándolo: infliximab (5 mg/kg iv. cada 8 semanas asociado o no a un análogo de purinas), adalimumab 40 mg VSc cada 2 semanas, golimumab (en enfermos <80 kg 50 mg VSc cada 4 semanas, en enfermos ≥80 kg 100 mg VSc cada 4 semanas); vedolizumab 300 mg iv. cada 8 semanas, ustekinumab 90 mg VSc cada 12 semanas.

4. Enfermos en los que se obtuvo la remisión con un fármaco de bajo peso molecular → continuar el fármaco como terapia de mantenimiento.

5. En enfermos con colangitis esclerosante primaria se puede administrar ácido ursodesoxicólico (10-15 mg/kg/d) como prevención de cáncer colorrectal.

Tratamiento quirúrgico

1. Indicaciones: persistencia de las manifestaciones de CU a pesar de un tratamiento conservador óptimo (en recaídas graves sin respuesta al tratamiento intensivo con glucocorticoides durante 3 días ni con tratamiento de segunda línea durante 4-7 días más, se debe realizar cirugía urgente); cáncer o cambios precancerosos en el colon; enlentecimiento del crecimiento con retraso de la maduración sexual en los niños; complicaciones de una prolongada corticoterapia; complicaciones locales (estenosis del colon, fístula rectovaginal) o excepcionalmente extraintestinales (dermatitis gangrenosa).

2. Tipos de cirugía:

1) resección total del recto y del colon (proctocolectomía) con formación de fístula distal en el íleon (ileostomía): efecto clínico duradero

2) resección únicamente del colon y anastomosis del íleon con el recto cuando los cambios inflamatorios en el recto son leves

3) proctocolectomía con formación de depósito (pouch) de la parte distal del íleon y su anastomosis con el canal del recto, realizada con mayor frecuencia.

En caso de infección de depósito (pouchitis) se debe utilizar un antibiótico (metronidazol, ciprofloxacina).

VigilanciaArriba

1. Exámenes de rutina: hemograma de sangre periférica, VHS, proteína C-reactiva, concentración de electrólitos y fracción de proteínas.

2. Para la detección de complicaciones hepáticas y biliares que cursan con colestasis: determinar periódicamente la ALP, GGT y bilirrubina en el suero.

3. Vigilancia oncológica: colonoscopia. El primer estudio después de 8 años de duración de la enfermedad; el esquema de vigilancia depende del perfil individual del riesgo →fig. 4. La colonoscopia, de preferencia cromoendoscopia (con colorantes como el carmín índigo o azul de metileno para visualizar las alteraciones de la mucosa) se realiza en la fase de remisión. Durante la colonoscopia convencional se deben tomar 4 biopsias cada 10 cm, y en los sitios sospechosos (estenosis, cambios convexos distintos a los pólipos inflamatorios). Con la cromoendoscopia, las biopsias pueden limitarse a las áreas sospechosas.

COMPLICACIONESArriba

Complicaciones intestinales

1. Poliposis inflamatoria: es la complicación local más frecuente (~13 %) de la CU, expresión de una lesión grave de la mucosa; se puede formar durante la primera recaída de la enfermedad.

2. Megacolon tóxico (dilatación aguda del colon): complicación potencialmente mortal; se presenta en ~3 % de los enfermos, durante una crisis grave (con frecuencia la primera) con compromiso de todo o casi todo el colon. Manifestaciones: estado general grave, dolor y distensión abdominal, fiebre alta, taquicardia, aumento de la tensión y dolor a la palpación abdominal, disminución o abolición de los ruidos peristálticos. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en la radiografía panorámico de abdomen →fig. 1. Tratamiento. Hacer un corto (<48 h) intento de tratamiento intensivo conservador:

1) administrar nutrición parenteral total

2) colocar sonda nasogástrica y aspirar su contenido

3) transfundir cristaloides iv. con el fin de equilibrar los trastornos hidroelectrolíticos

4) administrar iv. antibióticos de amplio espectro y glucocorticoides (a dosis equivalente a ≥40 mg de prednisona).

La disminución de la circunferencia abdominal y la aparición de los ruidos peristálticos son signos de mejoría clínica. Observar el diámetro del colon repitiendo la radiografía panorámica de abdomen. Si no hay mejoría en 24-48 h, o si hay empeoramiento → tratamiento quirúrgico de urgencia (colectomía) por el elevado riesgo de perforación.

3. Cáncer colorrectal: un 2 % tras 10 años, y 8 % después de 20 años. Factores predisponentes: duración de la enfermedad >8 años (el factor más importante), inicio de la enfermedad a edad temprana, afectación extensa, presencia de pseudopólipos e inflamación activa en la imagen endoscópica y microscópica, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, colangitis esclerosante primaria. Indicada la supervisión oncológica →Vigilancia.

4. Otras complicaciones intestinales: perforación del colon (~2 %; requiere tratamiento quirúrgico de emergencia), hemorragia del intestino grueso (~1 %; por lo general también requiere cirugía), estenosis intestinal (~9 %), fístulas (~4 %), abscesos (~3 %), fisuras anales (~2 %).

Complicaciones extraintestinales

Muchos enfermos desarrollan afectación en otros órganos y sistemas. Algunos se presentan principalmente durante las recaídas de la CU, ceden con la regresión del estado inflamatorio del colon y no requieren un tratamiento aparte (p. ej. forma periférica de la artritis, iritis, eritema nodoso); otras complicaciones (p. ej. forma axial de la artritis, la mayoría de las complicaciones hepáticas y biliares) se desarrollan de forma independiente de la inflamación del intestino grueso.

1. Afectación osteoarticular: artritis (forma periférica y axial) →Artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal, osteopenia y osteoporosis.

2. Afectación hepatobiliar: hígado graso, colangitis esclerosante primaria, colangiocarcinoma.

3. Afectación cutánea: eritema nodoso, pioderma gangrenoso.

4. Alteración ocular: conjuntivitis, iritis.

5. Complicaciones vasculares: tromboembolismo venoso; principios de la prevención →Profilaxis primaria de la ETV.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 4.18-1. Megacolon tóxico (dilatación aguda del colon) en radiografía simple de abdomen; diámetro transverso a nivel de la línea media de 11 cm (flechas)

Fig. 4.18-2. Tratamiento de una crisis de colitis ulcerosa (CU) a partir de la ECCO (2022; reimpreso de: Med. Prakt., 2023; 6: 32-40)

Fig. 4.18-3. Tratamiento de mantenimiento de la remisión de colitis ulcerosa (CU) a partir de la ECCO (2022) y el ACG (2019), modificado (reimpreso de: Med. Prakt., 2023; 6: 32-40)

Fig. 4.18-4. Vigilancia oncológica en pacientes con colitis ulcerosa (CU) a partir de los criterios de ECCO (2017)