Convulsiones

Forma de ataque epiléptico que se caracteriza por movimientos involuntarios de la musculatura esquelética, provocados por descargas anormales de las neuronas de la corteza motora. Estas descargas pueden difundirse por toda la corteza cerebral, lo que lleva a un déficit o a la pérdida total de la conciencia →Conciencia, alteraciones. Las descargas paroxísticas de neuronas no motoras pueden ser causa de ataques no convulsivos causantes de pérdida de conciencia (p. ej. episodios de suspensión de la conciencia) o de otras anormalidades de tipo paroxístico (p. ej. comportamientos anormales, alucinaciones visuales o auditivas, alteraciones del habla).

Patogenia y causas

Las descargas paroxísticas de las neuronas pueden ser espontáneas, como resultado de un aumento de la excitabilidad debido a una predisposición genética o a lesiones estructurales (convulsiones no reactivas), y ocurren en respuesta a determinados estímulos, siempre iguales en el mismo enfermo (convulsiones reflejas), o bien se producen en respuesta a un factor precipitante que causa un trastorno de la actividad eléctrica de las neuronas (convulsiones reactivas).

Causas de las convulsiones reactivas: trastornos del metabolismo (hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia), traumatismo, ACV, hipoxemia, intoxicación (alcohol, medicamentos, sustancias tóxicas), meningoencefalitis, fiebre (convulsiones febriles entre los 6 meses y 6 años de edad, frecuentemente con antecedentes familiares). Las convulsiones reactivas tienen un vínculo temporal cercano con el factor desencadenante.

Causas de las convulsiones no reactivas y reflejas: predisposición genética, trastornos estructurales de la corteza cerebral (tumor, cicatriz glial tras un ACV o traumatismo, malformación congénita de la corteza cerebral).

Epilepsia: ≥2 crisis epilépticas no reactivas o reflejas en un período de >24 h o una crisis epiléptica no reactiva o refleja, si el riesgo de recurrencia es alto (>60 %), o se ha diagnosticado un síndrome epiléptico específico (caracterizado por la coexistencia de crisis epilépticas y otros síntomas específicos).

Diagnóstico

1. Aclarar las circunstancias y la presentación clínica de la crisis (sobre la base de la descripción de testigos): crisis reactiva vs. no reactiva, inicio generalizado vs. focal (si las convulsiones inicialmente afectaron el cuerpo entero desde el inicio o se limitaron a una parte determinada), desviación de los globos oculares, pérdida o alteración de la conciencia, síntomas posconvulsivos (somnolencia, parálisis transitoria); si el paciente padece epilepsia u otras enfermedades, qué fármacos recibe (entre ellos, antiepilépticos). Diferenciar las convulsiones de otras alteraciones motoras debidas a estímulos originados fuera de la corteza cerebral, como calambres musculares, movimientos involuntarios o temblor.

2. Evaluar los signos vitales, realizar una exploración neurológica.

3. Realizar exploraciones complementarias:

1) estudios bioquímicos básicos de la sangre; niveles de antiepilépticos, tamizaje toxicológico, hemocultivos y otros estudios según el contexto clínico

2) pruebas de neuroimagen (RMN/TC); EEG.

Tratamiento

Manejo del estatus epiléptico en adultos: el estatus epiléptico tiene diversas definiciones; en la práctica el manejo descrito más adelante debe ser aplicado en caso de una crisis prolongada que no cede de forma espontánea en 5 min.

Fuera del hospital:

1) mantener la permeabilidad de las vías aéreas y evitar las lesiones físicas (no se deben introducir los dedos ni ningún objeto en la boca del enfermo, sino protegerlo de la aspiración de sangre en caso de mordedura de la lengua)

2) determinar la duración de las convulsiones, vigilar los parámetros vitales básicos

3) administrar midazolam IM 10 mg (solo 1 dosis) o lorazepam iv. 4 mg (la dosis puede repetirse 1 vez) o diazepam iv. 10 mg (la dosis puede repetirse 1 vez).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Administración de fármacos: midazolam 0,2 mg/kg IM o iv., máx. 10 mg (solo 1 dosis), diazepam 0,2 mg/kg iv., máx. 10 mg (la dosis puede repetirse 1 vez) o lorazepam 0,1 mg/kg, máx. 4 mg (la dosis puede repetirse 1 vez). La efectividad del midazolam por vía intramuscular es comparable al lorazepam intravenoso.

En el hospital:

1) asegurar la permeabilidad de la vía aérea, administrar oxígeno, monitorizar la oxigenación de sangre y la eventual acidosis (mediante la gasometría), realizar un ECG y comprobar la presión arterial

2) canalizar una vía venosa y conectar una infusión de NaCl al 0,9 %

3) determinar de forma urgente niveles séricos de glucosa, electrólitos, antiepilépticos, hemograma, toxicología (conservar también una muestra de orina)

4) si la concentración de glucosa es <3,33 mmol/l (60 mg/dl) → administrar tiamina 100 mg iv. (o IM si no está disponible en forma iv.), luego iv. 60 ml de solución de glucosa al 40 %

5) si el enfermo no ha recibido estos fármacos antes de llegar al hospital, administrar midazolam o lorazepam, o diazepam →más arriba

6) si las convulsiones se mantienen → administrar iv. valproato sódico 40 mg/kg (1 dosis; máx. 3000 mg) o levetiracetam 60 mg/kg (1 dosis; máx. 4500 mg)

7) si las convulsiones se mantienen → repetir la dosis de valproato sódico o de levetiracetam, eventualmente, se debe considerar la anestesia general con midazolam o propofol en la UCI.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

1) si el enfermo no ha recibido estos fármacos antes de llegar al hospital, administrar midazolam, diazepam o lorazepam

2) si las convulsiones se mantienen → administrar iv. valproato sódico 15-40 mg/kg (1 dosis; 10 mg/min., máx. 3000 mg), levetiracetam 60 mg/kg (1 dosis; 6 mg/min, máx. 4500 mg), fenitoína (habitual en Argentina) 15-20 mg/kg (máx. 50 mg/min) o fenobarbital 10-30 mg/kg (máx. 100 mg/min)

3) si las convulsiones se mantienen → se debe considerar la anestesia general con midazolam, propofol, tiopental, pentobarbital o ketamina en la UCI

4) una vez que se ha controlado la actividad convulsiva clínica se debe corroborar el buen control electrográfico mediante un EEG.