Ginecomastia

Aumento de tamaño de una o ambas glándulas mamarias en niños u hombres, causada por la proliferación no neoplásica del tejido glandular, a veces con hipertrofia del tejido adiposo. El crecimiento exclusivo del tejido adiposo se denomina lipomastia.

Patogenia y causas

Patogenia

1) aumento de la concentración del estradiol libre (biológicamente activo) en relación con la testosterona libre en sangre causado por:

a) aumento de la biosíntesis de estrógenos (durante la pubertad [fisiológicamente], por tumores testiculares [productores de estrógenos o gonadotropinas], en la hiperplasia suprarrenal o en los tumores suprarrenales)

b) disminución de la biosíntesis de andrógenos (en el hipogonadismo o en hombres de edad avanzada)

c) aumento de la producción hepática de globulina fijadora de hormonas sexuales (GFHS, p. ej. en el hipertiroidismo), la cual tiene mayor afinidad por la testosterona que por el estradiol

d) ralentización del metabolismo de los estrógenos y de los andrógenos (p. ej. en la cirrosis hepática o en la insuficiencia renal crónica)

2) aumento de la actividad local de la aromatasa (enzima que convierte la testosterona en estradiol), p. ej. en la obesidad o por abuso de alcohol

3) sensibilidad excesiva de la glándula mamaria a los estrógenos

4) defecto congénito del receptor de los andrógenos o su bloqueo por agentes exógenos, p. ej. por fármacos antiandrogénicos (espironolactona, ketoconazol, enalapril, verapamilo, ranitidina, omeprazol).

Distribución por edad de aparición y por las causas más comunes

1) en niños de 13-14 años: ginecomastia puberal

2) en hombres adultos: ginecomastia persistente desde la pubertad, idiopática, inducida por fármacos o como síntoma de trastornos hormonales u otras enfermedades (ginecomastia sintomática), p. ej. neoplasia

3) ginecomastia en el proceso de envejecimiento en hombres: por cambios hormonales o sintomática.

Diagnóstico

1. Anamnesis y exploración física: anamnesis sobre el consumo de fármacos. Determinar el ritmo de aumento de las glándulas mamarias, la presencia de dolor y la sensación de tensión de las mamas. Explorar la glándula mamaria con el dedo índice y pulgar y evaluar la textura, elasticidad y movilidad del tejido glandular en relación con el tejido adyacente, utilizar una regla transparente para medir el tamaño de la lesión, lo que posteriormente permitirá vigilar la eficacia del tratamiento. Aplicar una leve presión para comprobar la presencia de secreción del pezón. Realizar una exploración física general, evaluar los testículos, genitales externos y ganglios linfáticos periféricos. Indagar sobre la presencia de manifestaciones de hipertiroidismo, hipercortisolismo, insuficiencia hepática y renal y de tumores del SNC.

2. Exploraciones complementarias

1) pruebas de laboratorio: hemograma de sangre periférica, pruebas de la función hepática y renal, pruebas hormonales para determinar los niveles de estradiol, testosterona total, GFHS, prolactina, FSH, LH y TSH en suero; marcadores tumorales en caso de tumores de células germinales (βhCG y α-fetoproteína)

2) pruebas de imagen: ecografía de ambas mamas (para excluir una neoplasia de mama y diferenciar la ginecomastia de la lipomastia) y testicular (buscar tumor); en el caso de sospecha de tumores funcionantes: ecografía, TC o RMN suprarrenal, RMN hipofisaria, radiografía de tórax

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Otra prueba de imagen utilizada en América Latina en el diagnóstico de ginecomastia es la mamografía (si técnicamente es posible).

3) biopsia de mama: ante la sospecha de cáncer de mama (especialmente si la lesión presenta una consistencia aumentada y/o está adherida a planos profundos, y cuando tiene una estructura irregular).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA 

Tratamiento

La ginecomastia puberal en general tiene un curso regresivo espontáneo, por lo que en la mayoría de los casos se debe observar la evolución, sin requerir terapia específica. En el adulto, si se detecta el uso de un medicamento causante de ginecomastia, se debe evaluar una modificación de la terapia, idealmente suspendiendo dicho fármaco. Si existe un hipogonadismo o hipertiroidismo como causa, su terapia específica permite mejorar el aumento de volumen mamario. Una alternativa terapéutica en el caso de ausencia de regresión espontánea o dolor asociado es el uso de tamoxifeno o inhibidores de aromatasa (en Argentina el primer fármaco de elección es el citrato de clomifeno). Si existe sospecha de malignidad, la terapia médica es ineficaz o la ginecomastia interfiere con las actividades diarias en forma significativa, es posible plantear la resección quirúrgica del tejido mamario.