La hemoptisis es la expectoración de sangre o de esputo sanguinolento procedente de las vías respiratorias.
La hemorragia pulmonar es un sangrado masivo de las vías respiratorias, en general >500 ml en 24 h o >100 ml/h, que puede originar una insuficiencia respiratoria e implicar un riesgo vital inminente.
Patogenia y causas
Mecanismo. Sangrado sobre todo de los vasos bronquiales de alta presión causado por:
1) cambios inflamatorios y proliferación de vasos que sangran fácilmente (bronquiectasias, tuberculosis)
2) infiltración y neoangiogénesis en enfermedades pulmonares neoplásicas
3) aumento de la presión en la aurícula izquierda (estenosis mitral, insuficiencia ventricular izquierda).
Causas de hemoptisis
1) frecuentes: bronquitis, bronquiectasias, cáncer de pulmón, tuberculosis, neumonía bacteriana
2) moderadamente frecuentes: tromboembolismo pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda, neoplasias pulmonares primarias otras del cáncer, traumatismos pulmonares (también yatrogénicos: broncoscopia, biopsia pulmonar, toracotomía, catéter de Swan-Ganz, etc.)
3) raras: aspergilosis, diátesis hemorrágicas, estenosis mitral, infecciones parasitarias, hipertensión pulmonar, vasculitis y enfermedades del tejido conectivo (enfermedad relacionada con anticuerpos antimembrana basal [anteriormente conocida como enfermedad de Goodpasture], LES, granulomatosis con vasculitis), fármacos (anticoagulantes, fibrinolíticos, AAS, cocaína), aspiración de cuerpo extraño, hemosiderosis pulmonar idiopática, amiloidosis. Siempre tener en cuenta neoplasias de pulmón.
Causas de hemorragia pulmonar (las más frecuentes): cáncer, bronquiectasias, tuberculosis, traumatismos, diátesis hemorrágicas.
Diagnóstico
1. Anamnesis y exploración física. Orientar sobre la causa basándose en
1) características de la hemoptisis y de los síntomas acompañantes:
a) abundante expectoración sanguinolenta → bronquiectasias
b) esputo purulento y sanguinolento → bronquitis, bronquiectasias; junto con fiebre → neumonía o absceso pulmonar
c) esputo rosado, espumoso → insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral
d) expectoración de sangre → neoplasias pulmonares, tuberculosis, malformaciones arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar
2) datos de la anamnesis:
a) tabaquismo, hemoptisis recurrente → neoplasias pulmonares
b) inicio súbito, junto con dolor torácico intenso y con disnea → tromboembolismo pulmonar
c) traumatismo torácico, intervenciones diagnósticas invasivas → hemoptisis causada por traumatismo
d) vasculitis y enfermedades sistémicas del tejido conectivo → hemoptisis y síntomas acompañantes de la enfermedad de base
e) pérdida significativa de la masa corporal → neoplasias pulmonares, tuberculosis
f) disnea paroxística nocturna o de esfuerzo → insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral.
2. Exploraciones complementarias
1) radiografía, eventualmente TC de tórax dependiendo de la causa sospechada (angio-TC si se sospecha tromboembolismo pulmonar)
2) broncoscopia, si no se ha establecido un diagnóstico de certeza o se sospecha cáncer de pulmón; broncoscopia terapéutica →más adelante
3) hemograma de sangre periférica y pruebas de coagulación (INR, TTPa, valorar otras)
4) consulta otorrinolaringológica en caso de sospecha de sangrado de vías respiratorias altas
5) otras pruebas dependiendo de la sospecha, p. ej. dirigidas a la tuberculosis.
Tratamiento
Actuación en la hemorragia pulmonar
1) mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y conseguir un acceso venoso
2) tomar muestra de sangre para determinar el grupo sanguíneo, realizar pruebas cruzadas, análisis de la morfología y de la coagulación
3) utilizar oxigenoterapia: mantener la SaO2 >90 %
4) corregir las eventuales alteraciones de coagulación, anemia e hipovolemia
5) descartar sangrado de las vías respiratorias altas y del tracto digestivo
6) solicitar broncoscopia urgente (si es posible, rígida)
7) si se ha establecido la localización de la hemorragia → colocar al enfermo del lado del que procede la hemorragia y en caso de necesidad de intubación considerar introducción del tubo en el bronquio principal del pulmón sano.