Otalgia

Síntoma de enfermedad localizada en el oído externo o medio (otalgia primaria) o también fuera del oído (otalgia secundaria, dolor referido).

Patogenia y causas

1. Mecanismos

1) alteraciones inflamatorias o traumáticas del oído externo (rica inervación sensorial de periostio del conducto auditivo externo y de la piel)

2) enfermedades del oído medio: aumento (p. ej. por la acumulación de exudado en la otitis media aguda [OMA]) o reducción significativa de la presión en la cavidad timpánica (p. ej. en la disfunción de la trompa de Eustaquio)

3) dolor referido: resultado de la inervación común del oído y de otras estructuras de la cabeza y del cuello a través de fibras sensoriales de los nervios craneales (V, VII, IX, X) o C2 y C3 del cuello.

Las enfermedades del oído interno por lo general no provocan dolor.

2. Causas de otalgia

1) Oído externo

a) otitis externa difusa: bacteriana (la más común, el denominado oído de nadador) u otomicosis, pericondritis

b) forúnculo en el conducto auditivo externo

c) erisipela del pabellón auricular

d) zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt)

e) eccema (alérgico, por contacto)

f) traumatismo mecánico, térmico (congelación, quemaduras)

g) cuerpo extraño o acumulación de cerumen

h) tumores, granuloma eosinófilo, granulomatosis con vasculitis

2) Oído medio

a) infección: OMA, exacerbación de otitis media crónica, inflamación aguda vésico-hemorrágica de la membrana timpánica

b) mastoiditis

c) tumor localizado en la cavidad timpánica o que comprime o infiltra la trompa de Eustaquio

d) disfunción de la trompa de Eustaquio: inflamación, cáncer, granulomatosis con vasculitis

e) traumatismo (alteración y perforación de membrana timpánica): lesión mecánica directa de la membrana timpánica o de la cabeza, barotrauma (p. ej. durante un vuelo, buceo, explosión), traumatismo acústico (p. ej. un concierto de rock, discoteca)

3) Dolor referido (otalgia secundaria)

a) enfermedades dentales (la causa más común de la otalgia referida): pulpitis, periodontitis, traumatismo dental, falta de erupción del tercer molar

b) inflamación o lesión de la articulación temporomandibular

c) inflamación o cambios degenerativos en la columna cervical

d) neuralgia: nervio trigémino, nervios del cuello

e) inflamación de las estructuras adyacentes de la oreja: glándulas parótidas, nariz y garganta, senos paranasales, arteria temporal

f) inflamación de estructuras distantes: de la faringe y de las amígdalas, ganglios linfáticos cervicales, tiroides, infiltración o absceso periamigdaliano

g) cáncer de la cavidad oral inferior, hipofaringe, amígdalas, laringe

h) aftas, estomatitis aguda

i) enfermedades del esófago: esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hernia de hiato, cuerpo extraño

j) enfermedades de la laringe: laringitis aguda, traumatismo, artritis cricoaritenoidea, cáncer

k) enfermedades del sistema cardiovascular: infarto de miocardio, aneurisma

l) otros: tortícolis, neoplasias y lesiones en la cabeza y en el cuello, inflamación del nervio facial (parálisis de Bell).

Diagnóstico

Raramente es un síntoma aislado: los datos de la anamnesis y de la exploración física (examen detallado de órganos de cabeza y cuello) ayudan a determinar la causa.

1) Aparición

a) súbita: enfermedades agudas, más comúnmente OMA o traumatismo, cuerpo extraño

b) gradual: enfermedades de una dinámica más lenta (p. ej. inflamación del conducto auditivo externo, tapón de cerumen, disfunción de la trompa de Eustaquio, cáncer de hipofaringe o laringe).

2) Intensidad y carácter

a) fuerte, con intensidad constante o creciente, a veces pulsátil: más frecuentemente OMA, traumatismo, forúnculo en el CAE

b) sorda, de menor intensidad: inflamación difusa del CAE, tapón de cerumen, cuerpo extraño, otitis media crónica (durante las exacerbaciones), disfunción de la trompa de Eustaquio, a veces otitis media serosa

c) aguda corta o pulsátil, punzante, que aparece periódicamente: neuralgia

d) picazón o irritación: inflamación difusa del CAE, eccema de oído externo, tapón de cerumen o cuerpo extraño

e) intermitente, periódico: dolor referido.

3) Duración

a) aguda (hasta varios días): otitis aguda o traumatismo; en el caso del barotrauma, traumatismo acústico o lesiones de la membrana timpánica, el dolor agudo aparece inmediatamente después del traumatismo y se resuelve espontáneamente en 1-2 h; en la OMA aumenta hasta la rotura de la membrana timpánica o hasta la realización de drenaje

b) crónica: p. ej. otitis externa crónica, cuerpo extraño o tapón de cerumen, neoplasias de oído, algunos tipos de dolor referido.

4) Localización

a) superficial: pabellón auricular, orificio auditivo y CAE

b) profunda: oído medio.

5) Cambio en la intensidad de dolor durante ciertas actividades y en ciertas posiciones

a) aumenta en decúbito o al tragar: OMA

b) aumenta al movilizar el pabellón auricular, especialmente al presionar o torcer el lóbulo: inflamación o forúnculo del conducto auditivo externo, erisipela, pericondritis

c) aumenta al masticar o morder: inflamación o forúnculo del conducto auditivo externo, lesiones patológicas de la articulación temporomandibular.

6) anamnesis característica y exploración física

a) fiebre: sugiere una infección

b) síntomas de inflamación de las vías respiratorias superiores, rinitis: sugiere la OMA

c) vómitos: OMA u OMC y sus complicaciones

d) sensación de taponamiento: OMA, otitis media serosa, tapón de cerumen o cuerpo extraño en el CAE; disfunción de la trompa de Eustaquio (desaparición de este síntoma o disminución de la intensidad después de la maniobra de Valsalva)

e) hipoacusia: enfermedad del oído medio (OMA, otitis media serosa, otitis crónica, traumatismo), tapón de cerumen o cuerpo extraño en el CAE

f) ruido, zumbido en los oídos, vértigo: otalgia primaria

g) tos o estornudos: OMA, cuerpo extraño en el CAE (tos refleja)

h) anamnesis que indica OM recurrente: otitis media serosa u OMC

i) otorrea purulenta del CAE: otitis (si la otorrea está asociada a una reducción significativa de la intensidad del dolor o a su desaparición, sugiere una OMA con perforación timpánica o la rotura y vaciado de un forúnculo; si el dolor persiste o empeora a pesar del exudado del oído, esto indica inflamación difusa del CAE; la otorrea maloliente crónica persistente o recurrente, por lo general sin dolor sugiere una OMC [el dolor indica la exacerbación de la inflamación])

j) otorragia: traumatismo (de la membrana timpánica o de los huesos de la base del cráneo)

k) alteraciones de la piel del pabellón auricular o de alrededor

– eritema: otitis externa, erisipela, pericondritis o condritis, mastoiditis, quemaduras o traumatismos mecánicos

– edema: otitis externa, erisipela, pericondritis o condritis, inflamación o absceso subperióstico de mastoides, quemadura o traumatismo mecánico, parotiditis, linfadenitis

– nódulo de base enrojecida con infiltración: forúnculo

– erupciones vesiculares: herpes zóster, herpes simple

– heridas y hematomas, petequias: traumatismo mecánico

– pabellón auricular abultado y asimétrico: mastoiditis.

En cualquier caso de otalgia se realiza otoscopia, que es de crucial importancia para determinar la etiología de la otalgia primaria →fig. 1. Cuando no se puede identificar, es necesario excluir las enfermedades graves amenazantes (por lo general, es posible obtener resultados muy probables con base en la anamnesis y exploración física): otitis externa maligna necrotizante (especialmente en diabetes, inmunodeficiencia, en ancianos); colesteatoma; infarto de miocardio, arteritis temporal; neoplasia maligna.

Manejo de pacientes con otalgia de causa desconocida (otoscopia normal):

1) en pacientes ≤40 años → primero considerar el tratamiento sintomático, a continuación, plantear otros diagnósticos si los síntomas persisten

2) en pacientes >50 años → se debe determinar la VHS si hay sospecha de inflamación de la arteria temporal

3) en pacientes >50 años o aquellos con síntomas o factores de riesgo de una neoplasia (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, disfagia, pérdida de peso, disfonía crónica, exposición a radiación ionizante) → derivar al otorrinolaringólogo para realizar endoscopia nasal y laríngea.

FIGURAS

Fig. 1.30-1. Algoritmo diagnóstico de la otalgia en adolescentes y adultos