Diabetes mellitus pregestacional

DEFINICIÓN E HISTORIA NATURAL

Diabetes presente en embarazadas (tipo 1, tipo 2, MODY u otra) diagnosticada antes del embarazo.

Según las guías del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL, 2014), el Ministerio de Salud de Argentina (MSAL, 2023), la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD, 2016) y la American Diabetes Association (ADA, 2019), el término diabetes pregestacional se refiere también a la diabetes diagnosticada durante el 1.er trimestre del embarazo, siempre y cuando se cumplan los criterios generales de diagnóstico de diabetes de la OMS.

1. Impacto del embarazo en el curso de la diabetes: durante el embarazo se produce un aumento de la concentración de hormonas contrainsulares (lactógeno placentario, estrógenos, progesterona y prolactina), que favorece la insulinorresistencia, la hiperglucemia y el incremento de los requerimientos de insulina, así como el curso lábil de la diabetes y la aceleración del desarrollo de sus complicaciones.

2. Impacto de la diabetes en el embarazo: a diferencia de la insulina, la glucosa sí atraviesa la barrera placentaria. La hiperglucemia en la embarazada durante las primeras semanas del embarazo produce un incremento de la glucemia sanguínea en el feto, lo que afecta al embrión, altera la génesis de órganos y puede producir aborto espontáneo (se duplica el riesgo de pérdidas del embarazo o anomalías fetales). En el 2.o y 3.er trimestre, la hiperglucemia produce la estimulación y la hiperplasia de las células β de los islotes de Langerhans fetales, aumentando la producción de insulina. La insulina, a través de un efecto anabólico, ocasiona macrosomía en el feto, y además contribuye a su inmadurez y favorece la hipoglucemia. Esto aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas: mayor frecuencia de cesáreas, traumatismos periparto, polihidramnios, preeclampsia y baja puntuación de Apgar. Además, un deficiente control glucémico durante el embarazo acelera el desarrollo de complicaciones micro- y macroangiopáticas.

TRATAMIENTO

1. En el período preconcepcional: es importante una adecuada preparación para el embarazo para reducir el riesgo de anomalías congénitas en el feto y complicaciones en el curso del embarazo. En lo posible, se debe programar el embarazo, mantener la glucemia y la hemoglobina glicada (HbA1c) dentro de los valores objetivo durante ≥3 meses antes de la suspensión del método anticonceptivo. Suspender fármacos como IECA, fibratos, estatinas y ARA-II, e indicar la abstención de tabaco, alcohol, drogas ilícitas y abuso de fármacos en general. Eliminar los focos de infección, diagnosticar y tratar las complicaciones crónicas (tratamiento con láser de la retinopatía), verificar la inmunización adecuada, determinar la TSH para excluir o tratar un hipotiroidismo concomitante, corregir el posible déficit de hierro, introducir ácido fólico e intensificar la educación terapéutica, también en lo referente a la anticoncepción. En mujeres con diabetes tipo 2 retirar los fármacos no insulínicos (hipoglucemiantes orales y agonistas del receptor del GLP-1) e iniciar insulinoterapia que permita un control glucémico óptimo.

2. Durante el embarazo: el control de la diabetes debe ser óptimo ya en las primeras semanas del embarazo, puesto que es el período de mayor riesgo para el desarrollo de anomalías congénitas. Iniciar la insulinoterapia intensiva —en los casos en los que todavía no se está aplicando— y mantenerla durante todo el embarazo (idealmente empleando bombas de insulina, siempre y cuando estén disponibles en un país determinado). Se recomienda una terapia de insulina intensiva, óptimamente desde antes del embarazo, con objetivos de glucemia propios de la gestación. Esto puede alcanzarse con la administración de múltiples dosis de insulina (en general 4 dosis diarias en el modelo de insulinoterapia intensiva, complementadas en caso de necesidad con dosis únicas de ajuste), guiada por un frecuente autocontrol glucémico con glucómetro o con sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG). También pueden utilizarse bombas de insulina, dependiendo de la disponibilidad local, la experiencia del equipo tratante y las preferencias de la paciente. Este modelo de tratamiento requiere un entrenamiento adecuado de la enferma, para que pueda alcanzar el control glucémico objetivo sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. La paciente debe saber prevenir las hipoglucemias, lo cual es un objetivo de tratamiento igual de importante que prevenir la hiperglucemia. También se debe tener en cuenta el aumento de los requerimientos de insulina durante la gestación (hasta 2 veces mayor). En caso de hipertensión arterial iniciar el tratamiento antihipertensivo si la presión es >140/90 mm Hg (el fármaco de elección es la metildopa) e intentar mantener una presión <135/85 mm Hg (<130/80 mm Hg en caso de nefropatía). Si existen indicaciones, el AAS puede utilizarse desde la semana 12 hasta la semana 36 de embarazo a dosis diaria de 1 mg/kg (75-150 mg).

3. Durante el parto (natural o por cesárea): administrar la insulina en infusión continua iv. (se permite continuar la infusión continua subcutánea con la bomba de insulina) en una dosis que se corresponda al requerimiento diario y asegurando el aporte de energía (1000-1200 kcal) mediante una infusión iv. de glucosa. Mantener la glucemia en el rango de 5,6-7,2 mmol/l (100-130 mg/dl).

4. Después del parto: el requerimiento de insulina puede disminuir al 50 % o incluso más, en comparación con la dosis administrada al final del embarazo. Si la paciente tiene obesidad, puede iniciarse la metformina en el período de lactancia, puesto que se ha demostrado que su paso a la leche materna es muy bajo. Otros antidiabéticos solo pueden utilizarse tras finalizar la lactancia.

5. La diabetes en gestantes (tanto la diabetes pregestacional como la diabetes diagnosticada durante el embarazo) y el parto deben ser controlados en centros especializados.

VIGILANCIA 

Las embarazadas con diabetes deben autocontrolar la glucemia ≥4 × d (con mayor frecuencia en la diabetes de curso lábil o no controlada, y también periódicamente por la noche si se utiliza la insulinoterapia) o utilizar un sistema de MCG. La ADA (2024) recomienda un valor objetivo óptimo de HbA1c <6,0 % durante toda la gestación, procurando evitar las hipoglucemias significativas.

Durante la planificación del embarazo y en el 1.er trimestre del embarazo, se acepta un objetivo de HbA1c individualizado entre <6,0 % y <7,0 %, considerando el riesgo de hipoglucemia y la viabilidad de alcanzarlo.

Según la ALAD (2016), el objetivo de glucemia medida con glucómetro, puede diferir ligeramente de los valores habitualmente recomendados, siempre y cuando no se afecte la HbA1c objetivo:

1) en ayunas y antes de las comidas: 3,9-5,0 mmol/l (70-90 mg/dl)

2) 1 h después de las comidas: 4,7-7,8 mmol/l (85-140 mg/dl)

3) 2 h después de las comidas: 4,4-6,7 mmol/l (80-120 mg/dl).

Los sistemas de MCG garantizan una evaluación más precisa de la glucemia durante las 24 h. El objetivo de glucemia media de 24 h debe ser de 5,3 mmol/l (95 mg/dl).

Objetivos de glucemia según la ADA (2024): 3,9-5,3 mmol/l (70-95 mg/dl) en ayunas; 6,1-7,8 mmol/l (110-140 mg/dl) 1 h después de las comidas; 5,6-6,7 mmol/l (110-120 mg/dl) 2 h después de las comidas. Se recomienda desaconsejar el embarazo si la paciente presenta:

1) obesidad de grado IV

2) enfermedad coronaria no revascularizada

3) insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <50 ml/min o creatinina sérica >2 mg/d)

4) hipertensión arterial no controlada con el tratamiento permitido durante el embarazo

5) retinopatía proliferativa activa que no responde a la panfotocoagulación

6) gastroenteropatía diabética grave.

También se recomienda controlar la presión arterial (valores objetivo en embarazadas con diabetes →tabla 6 en Diabetes mellitus).

En mujeres con diabetes pregestacional, independientemente de su tipo, realizar un control oftalmológico antes del embarazo y repetirlo en cada trimestre.

TABLAS