Diabetes mellitus pregestacional

DEFINICIÓN E HISTORIA NATURALArriba

Se define como la diabetes mellitus presente en embarazadas (tipo 1, tipo 2, MODY u otra) que es diagnosticada antes del embarazo.

Según las guías del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL, 2014), el Ministerio de Salud de Argentina (MSAL, 2023), la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD, 2016) y la Asociación Norteamericana de Diabetes (ADA, 2019), el término diabetes pregestacional se refiere también a la diabetes diagnosticada durante el 1.er trimestre del embarazo, siempre y cuando se cumplan los criterios generales de diagnóstico de diabetes de la OMS.

1. Impacto del embarazo en el curso de la diabetes mellitus: durante el embarazo se produce un aumento de la concentración de hormonas contrainsulares (lactógeno placentario, estrógenos, progesterona y prolactina), que favorece la insulinorresistencia, la hiperglucemia y en consecuencia el incremento de los requerimientos de insulina. Se afecta también al control de la diabetes, lo que puede acelerar la aparición de las complicaciones asociadas a la misma.

2. Impacto de la diabetes mellitus en el embarazo: a diferencia de la insulina, la glucosa sí atraviesa la barrera placentaria. La hiperglucemia materna durante las primeras semanas del embarazo produce un incremento de la glucemia en el feto, lo que afecta al embrión, altera la génesis de órganos y puede producir aborto espontáneo duplicando el riesgo de pérdidas del embarazo, o anomalías fetales. En el 2.o y 3.er trimestre, la hiperglucemia estimula e hiperplasia las células β de los islotes de Langerhans fetales, aumentando la producción de insulina, responsable de un efecto anabólico que ocasiona macrosomía fetal, contribuye a la inmadurez fetal y favorece la hipoglicemia. Esto hace que aumente el riesgo de complicaciones obstétricas: cesáreas, traumatismos periparto, polihidramnios, preeclampsia y baja puntuación de Apgar. Además, un deficiente control glucémico durante el embarazo acelera el desarrollo de complicaciones micro- y macroangiopáticas.

TRATAMIENTOArriba

1. En el período preconcepcional: es importante una adecuada preparación para el embarazo para reducir el riesgo de anomalías congénitas en el feto y complicaciones en el curso del embarazo. En lo posible, se debe programar el embarazo, mantener la normoglucemia y la HbA1c dentro de los valores objetivo durante ≥3 meses antes de la suspensión del método anticonceptivo. Suspender fármacos como IECA, fibratos, estatinas, y ARA-II, e indicar la abstención de tabaco, alcohol, drogas ilícitas y abuso de fármacos en general. Eliminar los focos de infección, diagnosticar y tratar las complicaciones crónicas (tratamiento con láser de la retinopatía), verificar la inmunización adecuada, determinar la TSH para excluir o tratar un hipotiroidismo concomitante, corregir el posible déficit de hierro, introducir ácido fólico e intensificar la educación terapéutica, también en lo referente a la anticoncepción. En mujeres con diabetes tipo 2 retirar los fármacos no insulínicos (hipoglucemiantes orales y agonistas del receptor del GLP1) e iniciar insulinoterapia que permitirá un control glucémico óptimo.

2. Durante el embarazo: el control de la diabetes debe ser óptimo ya en las primeras semanas del embarazo, puesto que es el período de mayor riesgo para el desarrollo de anomalías congénitas. Se recomienda la insulinoterapia intensiva en los casos en los que no se está aplicando, y mantenerla durante todo el embarazo (idealmente empleando bombas de insulina personales, siempre y cuando estén disponibles en un país determinado). Se recomienda una terapia de insulina intensiva, óptimamente desde antes del embarazo, con objetivos de glucemia propios de la gestación. Esto puede alcanzarse con la administración de múltiples dosis de insulina (en general 4 dosis diarias en el modelo de insulinoterapia intensiva, complementadas en caso de necesidad con dosis únicas de ajuste), guiada por un frecuente autocontrol glucémico con glucómetro o con sistemas de monitorización continua de glucemia. También pueden utilizarse bombas de insulina personales, dependiendo de la disponibilidad local, la experiencia del equipo tratante y las preferencias de la paciente. Este modelo de tratamiento requiere un entrenamiento adecuado de la paciente, para que pueda alcanzar el control glucémico objetivo sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. La paciente debe saber prevenir las hipoglucemias, lo cual es un objetivo de tratamiento igual de importante que prevenir la hiperglucemia. También se debe tener en cuenta el aumento de los requerimientos de insulina durante la gestación (hasta 2 veces mayor). En caso de hipertensión arterial iniciar el tratamiento antihipertensivo si la presión es >140/90 mm Hg (el fármaco de elección es la metildopa) e intentar mantener una presión <135/85 mm Hg (<130/80 mm Hg en caso de nefropatía diabética). Si existen indicaciones, el AAS puede utilizarse desde la semana 12 hasta la semana 36 de embarazo a dosis diaria de 1 mg/kg (75-150 mg).

3. Durante el parto (natural o por cesárea): se debe administrar la insulina en infusión continua iv. (se permite continuar la infusión continua subcutánea con la bomba de insulina personal) en una dosis que se corresponda al requerimiento diario y asegurando el aporte de energía (1000-1200 kcal) mediante una infusión iv. de glucosa. Mantener la glucemia en el rango de 5,6-7,2 mmol/l (100-130 mg/dl).

4. Después del parto: el requerimiento de insulina puede disminuir al 50 % o más en comparación con la dosis administrada al final del embarazo. Si la paciente tiene obesidad, puede iniciarse la metformina en el período de lactancia, puesto que se ha demostrado que su paso a la leche materna es muy bajo. Otros antidiabéticos solo pueden utilizarse tras finalizar la lactancia.

5. La diabetes mellitus en gestantes (tanto la diabetes pregestacional como la diabetes diagnosticada durante el embarazo) y el parto deben ser controlados en centros especializados.

VIGILANCIA Arriba

Las embarazadas con diabetes deben autocontrolar la glucemia ≥4 × d (con mayor frecuencia en la diabetes de curso lábil o descompensada, también periódicamente por la noche si se utiliza insulinoterapia), o utilizar MCG. La ADA (2024) recomienda un valor objetivo óptimo de HbA1c <6,0 % durante toda la gestación, procurando evitar las hipoglucemias significativas.

Durante la planificación del embarazo y en el 1.er trimestre del embarazo, se acepta un objetivo de HbA1c individualizado entre <6,0 % y <7,0 %, considerando el riesgo de hipoglucemia y la viabilidad de alcanzarlo.

Según ALAD (2016) el objetivo de glucemia, medida con glucómetro, puede diferir ligeramente de los habitualmente recomendados siempre y cuando no afecte al de la HbA1c:

1) en ayunas y antes de las comidas: 3,9-5,0 mmol/l (70-90 mg/dl)

2) 1 hora después de las comidas: 4,7-7,8 mmol/l (85-140 mg/dl)

3) 2 horas después de las comidas: 4-4-6,7 mmol/l (80-120 mg/dl).

Los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) garantizan una mejor valoración de la glucemia durante las 24 horas. El objetivo de glucemia media de 24 horas debería ser de 5,3 mmol/l (95 mg/dl).

Objetivos de glucemia según ADA (2024): 3,9-5,3 mmol/l (70-95 mg/dl) en ayunas y 6,1-7,8 mmol/l (110-140 mg/dl) 1 h después de las comidas o 5,6-6,7 mmol/l (110-120 mg/dl) 2 h después de las comidas. Se recomienda desaconsejar el embarazo si la paciente presenta:

1) obesidad grado IV

2) enfermedad coronaria no revascularizada

3) insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <50 ml/min o creatinina sérica >2 mg/d)

4) hipertensión arterial no controlada con el tratamiento permitido durante el embarazo

5) retinopatía proliferativa activa que no responde a la panfotocoagulación

6) gastroenteropatía diabética grave.

También se recomienda controlar la presión arterial (valores objetivo en embarazadas con diabetes mellitus →tabla 6 en Diabetes mellitus).

En mujeres con diabetes pregestacional, independientemente de su tipo, es necesario realizar un control oftalmológico antes del embarazo, y repetirlo en cada trimestre.

TABLAS