Adenocarcinoma renal

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El adenocarcinoma renal es dos veces más frecuente en hombres y el promedio de edad al momento del diagnóstico es de ~60 años. Los síntomas más comunes son hematuria (normalmente de aparición periódica, sin dolor, a veces con coágulos cilíndricos, que son moldes de la luz del uréter), dolor lumbar, pérdida de peso, debilidad, fiebre periódica con sudoración nocturna. En etapas avanzadas se puede identificar una tumoración abdominal, adenopatías cervicales y supraclaviculares metastásicas, edema en los miembros inferiores y varices en el cordón espermático (generalmente izquierdo; debido a la compresión o infiltración vascular venosa), caquexia. La tríada clásica de manifestaciones (hematuria, tumor palpable en abdomen, dolor lumbar) es rara en la actualidad (<5 % de los pacientes). ~30 % de los enfermos presentan síndromes paraneoplásicos.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de sangre: anemia (hasta el 80 %) y raramente hipercalcemia o poliglobulia (debido a una excesiva producción de eritropoyetina por las células neoplásicas).

2. Análisis de orina: hematuria microscópica o hematuria.

3. Pruebas de imagen. Ecografía: un 40-60 % de los tumores renales se detecta casualmente durante la investigación por otra causa. TC de abdomen y pelvis con contraste: método básico para establecer el estadio del tumor renal. Permite especificar el tamaño del tumor, diagnosticar el trombo tumoral en la vena renal o en la vena cava inferior y la presencia de adenopatías y metástasis hepáticas. Arteriografía renal: muestra la vascularización del tumor, lo que es útil para plantear bien la resección de un tumor de gran tamaño o bien la embolización de la arteria renal. RMN: normalmente en caso de contraindicaciones para la administración de contraste yodado; especialmente útil en la detección de metástasis en las glándulas suprarrenales. Gammagrafía ósea: se realiza en caso de sospecha de metástasis. Gammagrafía renal: para evaluar la función de cada uno de los riñones. Radiografía y TC de tórax, TC de encéfalo: sirven para el estadiaje de la enfermedad (búsqueda de metástasis).

4. Diagnóstico morfológico del tumor resecado y de los ganglios linfáticos regionales: es necesario para determinar el pronóstico y el tratamiento posterior.

Criterios diagnósticos

La detección de una lesión sólida renal que no se puede identificar claramente como no maligna, es indicación para su extirpación quirúrgica (nefrectomía o nefrectomía parcial). Si el cuadro clínico indica la presencia de un tumor renal con metástasis a otros órganos → se pueden tomar biopsias para el diagnóstico histológico del foco de metástasis, lo que permitirá identificar de manera inequívoca si la diseminación neoplásica fue provocada por el cáncer renal. Evaluación del estadio clínico mediante la clasificación TNM.

Diagnóstico diferencial

Quistes renales simples y múltiples, angiomiolipoma renal, neoplasias metastásicas (sobre todo cáncer de mama, cáncer de pulmón y linfomas), pielonefritis xantogranulomatosa.

TratamientoArriba

Tratamiento radical

Posible en el estadio I, II y III (cáncer que no sobrepasa la fascia de Gerota y no hay metástasis). Se realiza nefrectomía radical por técnica abierta o mínimamente invasiva (laparoscópica, robótica), extrayendo el riñón con cápsula grasa, láminas de la fascia renal, glándula suprarrenal y ganglios linfáticos circundantes. En pacientes seleccionados (tumor <4 cm en un polo del riñón o periférico, o con la necesidad de preservar el riñón afectado por neoplasia) → cirugía conservadora (extirpación radical del tumor manteniendo la parte renal no afectada).

Tratamiento no radical

1. Tratamiento quirúrgico paliativo: se considera cuando la eliminación completa del tumor no es posible y el tamaño tumoral o las metástasis ganglionares masivas causan sangrado (hematuria) o complicaciones en otros órganos.

2. Ablación por microondas o por radiofrecuencia: en caso de un tumor renal <3 cm en enfermos con numerosas patologías generales.

3. Embolización de la arteria renal: como preparación para la nefrectomía o como tratamiento paliativo. El objetivo es detener la hematuria, disminuir la masa tumoral y reducir la circulación colateral.

4. Tratamiento sistémico: la quimioterapia clásica es ineficaz en la mayoría de los pacientes. Los nuevos fármacos (inhibidores de la tirosina-cinasa [cabozantinib, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, lenvatinib, tivozanib], inhibidores de serina-treonina-cinasa mTOR [temsirólimus y everólimus], anticuerpo monoclonal anti-VEGF [bevacizumab] y anti-CTLA-4 [ipilimumab], inhibidores de PD-1 [avelumab, pembrolizumab, nivolumab]) han mejorado el pronóstico en la forma avanzada de adenocarcinoma renal (prolongación de la mediana de supervivencia total y de supervivencia libre de progresión). Estos fármacos se utilizan en monoterapia o en combinación, dependiendo del tipo histológico de cáncer de riñón y del grupo de riesgo.