Definición y etiopatogeniaArriba
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP, ing. MPGN; sinónimo GN mesangiocapilar) es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por una proliferación mesangial difusa y por el engrosamiento de las paredes capilares. La forma morfológica de GNMP es común de glomerulopatías primarias y secundarias muy diversas desde el punto de vista de la etiopatogenia.
Constituye ~10 % de los casos de GN. La GNMP secundaria se desarrolla en el curso de enfermedades por inmunocomplejos circulantes que se depositan en los glomérulos renales. Se diagnostica la GNMP primaria (idiopática) cuando no se puede establecer otra etiología de la enfermedad (secundaria).
Clasificación etiopatológica de la GNMP secundaria
1) GNMP de origen infeccioso: más frecuentemente a consecuencia de una infección por VHC o VHB o de una infección bacteriana (endocarditis, infección de la derivación ventriculoauricular)
2) GNMP asociada a una enfermedad autoinmune: con mayor frecuencia en el curso de lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo
3) GNMP asociada a una gammapatía monoclonal: puede presentarse en el curso de mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crónica o linfoma de células B. Se objetiva una imagen histopatológica típica de la nefropatía fibrilar o inmunotactoide.
Una forma especial de la GNMP es la glomerulopatía C3 (GC3), la cual se caracteriza por la presencia de depósitos del componente C3 del complemento que no se acompaña de depósitos de inmunoglobulinas. Se debe a la aparición de factores nefríticos, es decir, anticuerpos que se unen a la convertasa de C3 y la estabilizan, mutaciones que inactivan los genes que codifican para las proteínas inhibidoras del sistema del complemento por vía alternativa, y mutaciones que activan los genes que codifican para las proteínas activadoras del sistema del complemento por vía alternativa, lo que conduce a una activación permanente del sistema del complemento. En función de la localización de los depósitos, se distinguen 2 formas de GC3: GN con depósitos de C3 (depósitos de C5b-9 subepiteliales, subendoteliales, en la misma membrana basal y en el mesangio) y enfermedad de depósitos densos (los depósitos electrón-densos de C3 se limitan a la membrana basal del glomérulo renal).
Cuadro clínicoArriba
El cuadro clínico de GNMP es variado y depende de la etiología y patogenia. La hipertensión arterial se da en un 50-80 % de los pacientes. El daño renal puede manifestarse como:
1) proteinuria subnefrótica y hematuria microscópica con cilindros granulosos en el sedimento urinario
2) síndrome nefrótico con función renal normal o ligeramente reducida
3) ERC progresiva con proteinuria y hematuria microscópica leves
4) GNRP superpuesta a una GNMP ya existente. En las formas secundarias aparecen síntomas de la enfermedad de base.
DiagnósticoArriba
Sobre la base del estudio histopatológico de la biopsia renal.
En una GNMP mediada por inmunocomplejos se observan en sangre concentraciones bajas de los componentes C3 y C4 del complemento, mientras que en GC3 se observa una concentración baja de C3 y una concentración normal de C4.
En las formas secundarias de GNMP se observan las alteraciones características de la enfermedad de base.
TratamientoArriba
En una GNMP de origen infeccioso confirmado se debe tratar la infección, mientras que en una GNMP asociada a enfermedad autoinmune o a gammapatía monoclonal el tratamiento se dirige hacia la enfermedad de base, en función del grado de daño renal y de la afectación de otros órganos y sistemas. Si no se identifica el agente etiológico (GNMP primaria), la proteinuria es de >3,5 g/d, y se observa una pérdida progresiva de la TFG → se puede intentar tratamiento inmunosupresor: ciclofosfamida VO 1,5-2 mg/kg/d o MFM VO 1,5-2,0 g/d en combinación con dosis bajas de glucocorticoides (prednisona 0,5 mg/kg/d).
En el caso de GC3 el tratamiento depende del mecanismo de activación del complemento. En caso de mutaciones que inactivan los inhibidores de la activación del complemento se utiliza una ruta alternativa y se transfunde plasma fresco congelado mientras que en otros casos provocados por mutaciones de los genes para las proteínas reguladoras de la actividad del complemento es eficaz el eculizumab. En la terapia empírica de GC3 se utiliza tratamiento inmunosupresor (glucocorticoides y micofenolato de mofetilo) y plasmaféresis.
PronósticoArriba
La GNMP primaria presenta un carácter generalmente progresivo. Transcurridos 5 años de la biopsia renal un 50-60 % de los pacientes adultos requiere diálisis. En las formas secundarias, el tratamiento eficaz de la enfermedad de base puede conseguir al menos la remisión parcial de la glomerulopatía.
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