Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Definición y etiopatogeniaArriba

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS, ing. FSGS) es un grupo de nefropatías que comienzan con un daño podocitario (las denominadas podocitopatías), con glomeruloesclerosis progresiva y se acompañan de crecimiento de la matriz mesangial. Las causas de la GSFS primaria son desconocidas. Las GSFS secundarias se desarrollan en respuesta a factores que dañan los glomérulos tales como hiperfiltración (nefropatía por reflujo, hipertensión arterial maligna, disminución de la masa renal funcionante, obesidad importante, talasemia), toxinas exógenas (heroína, pamidronato, con menor frecuencia IFN, inhibidores de la calcineurina, sirólimus, inhibidores de mTOR, antraciclinas, litio, AINE, esteroides anabólicos, fármacos antivirales) o infección por el VIH, con menor frecuencia parvovirus B19, CMV, VEB o SARS-CoV-2.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Se presenta con mayor frecuencia en varones jóvenes. La manifestación clínica más común es la proteinuria. En un 75 % de los pacientes la enfermedad conduce al desarrollo de síndrome nefrótico (es la causa de un 20-25 % de los casos del síndrome nefrótico en adultos). En otros casos, la proteinuria es de nivel subnefrótico. La hematuria microscópica aparece en un 30-50 % y la hematuria en un 5-10 % (a veces es el primer síntoma de la enfermedad). La hipertensión arterial se desarrolla en un 30 % de los pacientes en el momento del diagnóstico. La enfermedad no remite espontáneamente y con la progresión de la enfermedad se produce la insuficiencia renal.

DiagnósticoArriba

Se establece en función de la imagen histopatológica de la biopsia renal.

TratamientoArriba

El tratamiento depende del grado de la enfermedad y de la gravedad de los síntomas clínicos, especialmente del nivel de proteinuria en la orina de 24 h.

Criterio de eficacia del tratamiento:

1) remisión completa: disminución de la proteinuria hasta <300 mg/d o <300 mg/g de creatinina, nivel sérico de creatinina estable y nivel sérico de albúmina >3,5 g/dl

2) remisión parcial: disminución de la proteinuria hasta 300-3500 mg/d o 300-3500 mg/g de creatinina y disminución en ≥50 % respecto al valor inicial.

1. Pacientes con proteinuria subnefrótica (≤3,5 g/d): hay que pautar IECA/ARA-II; restringir el consumo de proteínas de la dieta a 0,8 g/kg/d y de sodio a 50-100 mmol/d.

2. Pacientes con proteinuria nefrótica (>3,5 g/d): administrar prednisona (dosificación como en la GNCM) durante ≥4 semanas o hasta la remisión completa, pero ≤16 semanas. Si en este tiempo se logra una remisión completa o parcial, el paciente es sensible a glucocorticoides. Tras lograr la remisión completa, se debe ir disminuyendo la dosis de prednisona en 5 mg cada 1-2 semanas durante 6 meses. Si en 8-12 semanas de tratamiento se logra solo una remisión parcial, se debe continuarlo a dosis completa durante 16 semanas, y luego ir disminuyendo en 5 mg cada 1-2 semanas para que todo el tratamiento dure 6 meses. Si la recidiva se produce durante la disminución de la dosis de glucocorticoides o hasta 2 semanas después de su finalización, se trata de la corticodependencia. Se diagnostica la resistencia a glucocorticoides cuando la proteinuria persiste >3500 mg/d o 3500 mg/g de creatinina y es >50 % del valor inicial a pesar de utilizar prednisona 1 mg/d todos los días o 2 mg/d cada 2 días durante ≥16 semanas. Si aparece corticorresistencia, se debe suspender la prednisona, reduciendo la dosis gradualmente en un período de 6 semanas. La enfermedad puede recidivar en una proporción de casos en los que se produce remisión espontánea o inducida por el tratamiento. Las recidivas pueden ser tratadas con prednisona, como el primer brote de síndrome nefrótico, si se consigue la remisión completa consecutiva. Las recaídas frecuentes son una indicación para el uso de fármacos alternativos (→más adelante).

3. Enfermos corticorresistentes

1) La ciclosporina VO 3-5 mg/kg/d alcanza la remisión generalmente en 2-3 meses después del inicio del tratamiento, mientras que en otros casos después de 4-6 meses. Si se consigue una remisión total o parcial se debe continuar el tratamiento durante 12 meses, reduciendo la dosis gradualmente (en un 25 % cada 2 meses). Si no se consigue la remisión, suspender el tratamiento a los 6 meses. Al mismo tiempo pautar prednisona (0,15 mg/kg/d) durante 4-6 meses, luego reducir la dosis y suspender el tratamiento a las 4-8 semanas; la reaparición de proteinuria durante la reducción de la dosis indica dependencia de la ciclosporina.

2) Tacrólimus VO 0,1-0,2 mg/kg/d.

3) MFM VO 1,0 g 2 × d con dexametasona 0,9 mg/kg (máx. 40 mg) durante 2 días consecutivos a la semana (alternativa en el caso de corticorresistencia y de la imposibilidad de emplear inhibidor de la calcineurina).

4. Recidiva de la GSFS en trasplantados renales: realizar plasmaféresis precoz.

5. GSFS secundaria: eliminar la causa, pautar IECA.

PronósticoArriba

Malo porque no se producen remisiones espontáneas. En un 50 % de los pacientes se desarrolla insuficiencia renal a los 10 años del diagnóstico.