La lesión renal aguda (LRA) por rabdomiólisis (destrucción de los músculos esqueléticos) es un estado clínico que se produce tras la liberación al torrente sanguíneo del contenido de las células de los músculos estriados, debida al daño de sus membranas. La mioglobina, liberada a la circulación, causa vasoconstricción renal, daño directo de las células tubulares y obstrucción de la luz tubular renal (a consecuencia de la precipitación del complejo proteína de Tamm-Horsfall-mioglobina).
Causas de la destrucción de los músculos esqueléticos
1) Síndrome de aplastamiento: generalmente como consecuencia de accidentes de tráfico o catástrofes (p. ej. accidentes de construcción o sismos, cuando se puede prever la presentación de la enfermedad a gran escala, u otras situaciones similares).
2) Sobrecarga muscular extrema: con mayor frecuencia ejercicio físico prolongado y/o extremadamente intenso (p. ej. ultramaratón), convulsiones (estatus epiléptico).
3) Hipoxia muscular: oclusión de una arteria periférica, compresión prolongada de los músculos (normalmente en personas tumbadas tras la intoxicación por alcohol o estupefacientes).
4) Fármacos y toxinas: estatinas, fibratos, colchicina, ácido acetilsalicílico, barbitúricos, alcohol, anfetaminas, fenciclidina, cocaína, heroína, cafeína, monóxido de carbono, veneno de serpientes.
5) Infecciones: bacterianas (legionelosis, sepsis), víricas (virus Coxsackie, adenovirus, virus de la gripe, VIH, CMV, VEB).
6) Cambios de temperatura corporal: golpe de calor, hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno, hipotermia.
7) Trastornos metabólicos: hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, cetoacidosis diabética, síndrome hiperglucémico hiperosmolar.
8) Enfermedades musculares congénitas: enfermedad de McArdle, déficit de la carnitina palmitoiltransferasa.
Cuadro clínico: en la mayoría de los casos la rabdomiólisis tiene un curso subclínico y puede diagnosticarse sobre la base del aumento de la concentración sanguínea de mioglobina y de los enzimas liberados de los músculos (CK, ALT, AST, LDH). La lesión difusa de los miocitos se manifiesta con debilidad y dolor de músculos afectados y a veces también un edema de los mismos. Las complicaciones de la rabdomiólisis grave incluyen hipovolemia por secuestro de agua en los músculos dañados, LRA, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria aguda, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
La LRA se caracteriza por el aumento rápido de la concentración de creatinina sérica y, normalmente, oliguria o anuria. La orina es de color marrón-rojizo debido a la mioglobinuria y en el sedimento se observan cilindros granulosos pigmentados de color marrón turbio. La mioglobinuria es una causa que puede dar resultado positivo de la tira reactiva para sangre en la orina (sin eritrocitos en el sedimento urinario). En formas graves de la LRA suele ser necesario el tratamiento renal sustitutivo, a menudo debido a una hiperpotasemia grave. En la mayoría de casos, la lesión renal aguda provocada es reversible.
Prevención de la LRA
1) En caso de necrosis muscular masiva de progresión rápida infundir NaCl al 0,9 % ~1000 ml/h, y tras estabilizar los parámetros hemodinámicos y obtener una diuresis ~300 ml/h o 3 ml/kg/h infundir NaCl al 0,45 % con adición de 50 mmol de NaHCO3 en 1000 ml, a una velocidad que asegure el pH de orina >6,5 y la diuresis ~300 ml/h.
2) Diuresis >2 ml/kg/h →se puede utilizar solución iv. de manitol al 20 % (20 g/100 ml) para aumentar la diuresis y eliminar la mioglobina. Una dosis contiene 50 ml (infusión iv. a velocidad de 5 g/h [25 ml/h de solución de manitol al 20 %)], en total 1-2 g/kg/d [5-10 ml/kg/d de solución de manitol al 20 %], pero no más de 600 ml/d). No continuar el tratamiento con manitol si después de la primera dosis la diuresis no aumenta en ≥30 ml/h. Durante la administración de manitol es necesario determinar la osmolalidad plasmática (no debe ser de >320 mmOsm/kg H2O).
3) Determinar los niveles séricos de potasio ≥2 × d y de sodio, fosfatos y calcio ≥1 × d. Realizar gasometría de sangre ≥1 × d.
4) Corregir la hipocalcemia solo si provoca síntomas clínicos →Hipocalcemia
5) Continuar el tratamiento intensivo con líquidos hasta la resolución de la mioglobinuria.
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