Trastornos minerales y óseos en la enfermedad renal crónica

FormasArriba

Los trastornos minerales y óseos asociados a la ERC (chronic kidney disease–mineral and bone disorders, CKD-MBD) se caracterizan por la presencia de ≥1 de los siguientes:

1) alteraciones del metabolismo de calcio, fósforo y vitamina D y de la secreción de la paratohormona (PTH)

2) osteodistrofia renal y

3) calcificaciones de los vasos o de otros tejidos blandos.

Los trastornos del metabolismo del fósforo (hiperfosfatemia), del calcio (hipocalcemia o hipercalcemia), el déficit de vitamina D activa y las alteraciones de la secreción de PTH (hiperparatiroidismo secundario o terciario) conducen al desarrollo de trastornos metabólicos del hueso (osteodistrofia renal, ODR) y calcificaciones de los vasos o de otros tejidos blandos.

La osteodistrofia renal es un trastorno progresivo de la estructura ósea como efecto de un metabolismo óseo acelerado (causa: hiperparatiroidismo), bajo (la denominada enfermedad ósea adinámica), o como resultado del depósito óseo de microglobulina β2 o de aluminio. Se manifiesta con dolor óseo y artralgia, así como con fracturas espontáneas.

Osteoporosis. En los estadios G1-G3 de la ERC, para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la osteoporosis se siguen las recomendaciones elaboradas para la población general →Osteoporosis. En los estadios G4-G5D de la ERC el aumento de la fragilidad ósea se debe a la coexistencia y la interacción de osteoporosis y osteodistrofia renal. En todos los estadios de la ERC se puede utilizar la calculadora FRAX para evaluar el riesgo de fracturas. Una concentración sérica elevada de fosfatasa alcalina, y unos niveles extremadamente altos o bajos de PTH, indican alto riesgo de fracturas.

Calcificaciones de los vasos y válvulas cardíacas. En la ERC la calcificación intensa se produce tanto en la placa ateroesclerótica como por fuera de ella. Los depósitos de calcio y de fosfatos diseminados en la túnica media aumentan de manera importante la rigidez de las arterias de grande y mediano calibre, lo que conduce al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y al aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. Los depósitos de calcio y de fosfatos también se acumulan en las válvulas cardíacas, provocando su disfunción (tanto la insuficiencia como la estenosis).

La calcifilaxia es la acumulación de los compuestos de calcio en los pequeños vasos de la piel y del tejido subcutáneo, con necrosis de los tejidos isquémicos. Aparece independientemente de la gravedad de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico y de la velocidad del metabolismo óseo. Ocurre con cierta frecuencia en la enfermedad ósea adinámica y, en mayor grado, en pacientes tratados con warfarina, con niveles elevados de fosfatos. En la piel y el tejido subcutáneo aparecen nódulos duros, dolorosos, y violáceos, que luego se necrotizan y dan lugar a ulceraciones, a menudo extensas.

La calcinosis tumoral es una forma especial de calcificación de tejidos blandos que consiste en la acumulación de fosfato de calcio en forma de conglomerados nodulares macroscópicos, generalmente periarticulares, que pueden acompañarse de reacción inflamatoria.

TratamientoArriba

Tratamiento de los trastornos del metabolismo calcio-fósforo y del hiperparatiroidismo. Vigilar las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo y de la función paratiroidea cada 6-12 meses en el estadio G3a de ERC, cada 3-6 meses en el estadio G4 de ERC, cada 1-3 meses en el estadio G5 y diálisis, o con mayor frecuencia en función del tipo de alteraciones, de la gravedad y de los cambios de estas, así como del tratamiento empleado. Las decisiones con respecto al tratamiento se deben tomar según los cambios observados en las concentraciones de calcio, fosfatos inorgánicos (Pi) en el suero y PTH, teniendo en cuenta todos los parámetros en conjunto y no una determinación particular.

Objetivos del tratamiento

1) el Pi en suero en los estadios G3a-5 de ERC de pacientes no dializados se debe mantener en los límites, mientras que la concentración de fosfatos en los pacientes en diálisis debe estar cercana al nivel normal

2) la concentración de calcio en todos los pacientes con ERC debe estar dentro de límites normales. Una hipocalcemia leve y asintomática es aceptable si la suplementación de calcio se asocia con el riesgo de hipercalcemia.

Comenzar el tratamiento cuando se incremente la concentración de PTH (generalmente estadio G3a de ERC) o de Pi en el suero (estadios G4 y G5). Reducir el consumo de fosfatos; si persiste la hiperfosfatemia → administrar quelantes de fosfatos en el tracto digestivo (→Hiperfosfatemia). No se conoce la concentración óptima de PTH en los estadios G3a-5 de ERC de pacientes no dializados, sin embargo, en el caso de valores que sobrepasen el LSN hay que valorar la concentración de calcio, Pi y vitamina D. Se deben corregir las alteraciones detectadas. En pacientes dializados se debe mantener la concentración de PTH en un rango entre 2-9 veces el límite superior del rango de valores correctos para una prueba determinada (generalmente 140-600 pg/ml). Se debe iniciar el tratamiento o modificarlo en el caso de cambios significativos de la concentración de PTH en un solo sentido, aunque permanezca en el rango arriba mencionado. Debido al riesgo de enfermedad ósea adinámica no se debe permitir la reducción de la concentración de PTH por debajo de este rango. Con el fin de reducir la concentración de PTH se deben utilizar derivados activos de la vitamina D (alfacalcidol, calcitriol), paricalcitol, calcimiméticos (cinacalcet 30-180 mg/d), o una combinación de estos fármacos. La selección inicial del fármaco dependerá de la concentración de calcio y Pi. En el caso de hipercalcemia o hiperfosfatemia mal controlada, el medicamento de elección será un calcimimético. La aparición de hipercalcemia o hiperfosfatemia durante el tratamiento con vitamina D es una indicación para reducir la dosis o suspender el medicamento. La dosis del calcimimético se debe reducir o suspender, si en el curso del tratamiento aparece hipocalcemia. Valorar periódicamente la concentración de 25-OH-D y suplementar la deficiencia de vitamina D, conforme a las recomendaciones para la población general (p. ej. colecalciferol 1000-2000 UI/d).

La seguridad y eficacia de los bisfosfonatos en estadios G4-G5D de ERC no han sido bien exploradas y su uso está contraindicado en la insuficiencia renal. El denozumab puede utilizarse de manera segura en pacientes con ERC, siempre y cuando se esté vigilando con frecuencia la concentración sérica de calcio (riesgo de hipocalcemia grave), y se aplique una suplementación simultánea de vitamina D y calcio. Los análogos de PTH pueden resultar beneficiosos en pacientes con enfermedad ósea adinámica y osteoporosis.

En un porcentaje de los pacientes en los estadios G3a-5 de ERC se desarrollará resistencia a la terapia farmacológica del hiperparatiroidismo grave (con alta concentración de PTH, hipercalcemia e hiperfosfatemia), y de las complicaciones clínicas (anemia y prurito de la piel resistentes al tratamiento, calcificaciones de los tejidos). En tales casos hay que considerar la paratiroidectomía (→Hiperparatiroidismo terciario).