Leucemia mielomonocítica crónica

Definición y etiopatogeniaArriba

La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) es una neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa caracterizada por la presencia de monocitosis crónica en sangre periférica, ausencia de cromosoma Ph y del gen BCR-ABL1 y recuento de blastos en médula ósea ≤20 %.

Subtipos de LMMC: con recuento de leucocitos ≤13 000/µl mielodisplásico (LMMC-MD); con recuento de leucocitos >13 000/µl mieloproliferativo (LMMC-MP).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En América Latina existen pocos estudios acerca de la LMMC que se diagnostica en pocos pacientes. No hay datos confiables sobre su incidencia y prevalencia en Latinoamérica.

Cuando LMMC se presenta de forma agresiva, el único tratamiento eficaz es el trasplante, al que no pueden acceder todos los pacientes con este diagnóstico.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Síntomas y signos generales (más frecuentes en LMMC-MP): astenia (anemia), pérdida de peso, febrícula, fiebre y sudoración nocturna, prurito, dolor óseo.

2. Síntomas y signos debidos a la citopenia (más frecuentes en LMMC-MD): anemia → astenia, fatiga fácil, taquicardia, palidez; neutropenia → aumento de susceptibilidad a las infecciones; trombocitopenia → síndrome hemorrágico.

3. Síntomas y signos causados por la infiltración extramedular por células leucémicas (más frecuentes en LMMC-MP): hepatoesplenomegalia, raramente linfadenopatía o lesiones cutáneas.

4. Enfermedades sistémicas inflamatorias o autoinmunes concomitantes, p. ej. AR, trombocitopenia inmune (en ~20 % de los enfermos).

5. Historia natural: depende del número de blastos y de subtipo (→más adelante). El riesgo de transformación en LMA es de un 15-30 %.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: recuento de monocitos >500/µl, los monocitos constituyen ≥10 % de los leucocitos. En ~50 % de los enfermos el recuento de leucocitos es normal o está ligeramente disminuido (neutropenia), en los demás casos ligeramente aumentado (neutrofilia y monocitosis). Pueden presentarse basofilia y eosinofilia no significativas. Anemia normocítica (raramente macrocítica), a menudo trombocitopenia moderada. Alteraciones microscópicas: los monocitos y granulocitos pueden tener cambios displásicos. Los blastos (incluidos los promonocitos) constituyen <20 % de los leucocitos.

2. Aspirado y biopsia de médula ósea: en el 75 % de los aspirados se observa celularidad incrementada, en general con predominio de la línea granulocítica o eritroide, presencia de proliferación monocítica. En >50 % de los enfermos se observan cambios displásicos, y en >80 % micromegacariocitos o megacariocitos con hiposegmentación nuclear. La biopsia revela adicionalmente algún grado de mielofibrosis en el ~30 % de los enfermos.

3. Estudio citogenético (de médula) y molecular (de sangre): se describen alteraciones citogenéticas clonales no especificas en un 20-40 % de los enfermos. En >90 % de los casos se han identificado mutaciones genéticas repetidas (p. ej. del JAK2). Resultado negativo para BCR-ABL1, exclusión del rearreglo PDGFRA y PDGFRB. Los resultados de las pruebas genéticas tienen valor pronóstico.

4. Estudio del inmunofenotipo de los monocitos en sangre periférica: →Criterios diagnósticos.

5. Pruebas de imagen. Ecografía abdominal: esplenomegalia o hepatomegalia.

Criterios diagnósticos según la OMS 2022

Criterios iniciales:

1) recuento de monocitos persistente en sangre periférica≥ 500/µl con un porcentaje de monocitos ≥10 % de los leucocitos

2) blastos (mieloblastos, monoblastos, promonocitos) en sangre periférica y en médula <20 %

3) incumplimiento de los criterios diagnósticos de LMC y de otras neoplasias mieloproliferativas

4) incumplimiento de los criterios diagnósticos de neoplasias mieloides y linfoides con fusiones de los genes de tirosina-cinasas.

Criterios adicionales:

1) displasia en ≥10 % de las células en ≥1 línea hematopoyética

2) presencia de alteraciones clonales citogenéticas o moleculares adquiridas

3) porcentaje elevado (>94 %) de fracciones de monocitos CD14+/CD16– en sangre, con ausencia de enfermedad autoinmune e inflamación sistémica.

Requisitos para establecer el diagnóstico:

– cumplimiento con todos los criterios iniciales

– cumplimiento con ≥1 criterio adicional en caso de recuento de monocitos ≥1000/µl

– cumplimiento con criterios adicionales 1 y 2 en caso de recuento de monocitos ≥500/µl y <1000/µl.

Diagnóstico diferencial

Otras posibles causas de monocitosis (descartar tuberculosis) →Pruebas bioquímicas, hematológicas y de coagulación.

TratamientoArriba

Salvo el alo-TPH, el tratamiento tiene carácter paliativo. Su objetivo es mejorar la calidad de vida. El tratamiento antineoplásico está indicado en caso de aparición de síntomas o progresión de la enfermedad.

Tratamiento antineoplásico

1. alo-TPH: es el único método capaz de conseguir curación. A considerar en enfermos con una enfermedad de alto riesgo que tienen un donante HLA-compatible, así como en enfermos seleccionados del grupo de riesgo más bajo con citopenias graves y mutaciones de pronóstico desfavorable. Los resultados son equivalentes a los obtenidos en los SMD.

2. Tratamiento citorreductor: en general hidroxiurea, sobre todo en LMMC-MP.

3. Agentes hipometilantes: azacitidina en LMMC-MD con recuento de blastos en médula ósea ≥10 %. También pueden considerarse en LMMC-MP si los síntomas se relacionan con la citopenia (p. ej. dependencia de las transfusiones de concentrados de hematíes).

Tratamiento de soporte

Como en el SMD.

PronósticoArriba

La quimioterapia y el tratamiento hipometilante raramente conducen a la remisión completa. La mediana de supervivencia es de 20-40 meses, y es mayor en la LMMC-MD que en la LMMC-MP.