Espondilitis anquilosante

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Inflamación crónica de etiología desconocida, por lo general progresiva, que afecta principalmente a las articulaciones sacroilíacas, anillos fibrosos, ligamentos y pequeñas articulaciones de la columna vertebral, responsables de la rigidez característica de esta enfermedad.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Por lo general comienza en la adolescencia tardía o en adultos jóvenes y rara vez después de los 40 años de edad. Es 2-3 veces más frecuente en hombres. Puede alternar períodos de exacerbaciones y remisiones, pero el curso suele ser crónico y progresivo.

1. Síntomas generales: febrícula, pérdida de peso y fatiga.

2. Alteraciones en el sistema locomotor: dolor lumbosacro característico (en un 80 % de los pacientes) irradiado hacia las ingles, nalgas y rodillas, generalmente sordo, difícil de localizar, unilateral o bilateral, intermitente, constante tras unos meses. Manifestaciones de artritis de tobillo o rodilla (en un 0-20 %), entesopatía del tendón de Aquiles o aponeurosis plantar, artritis de otras articulaciones (por lo general cadera y hombro, rara vez esternoclavicular, temporomandibular y otros). El dolor a menudo se intensifica por la noche. Por la mañana se acompaña de sensación de rigidez. La intensidad del dolor disminuye con el ejercicio físico. El dolor y la limitación de la movilidad de la columna vertebral aumentan gradualmente junto con la afectación de sucesivos sectores más superiores de la columna vertebral. Columna lumbar: rectificación de la lordosis fisiológica. Columna dorsal: dolor alrededor del tórax, que aumenta con la inspiración y se irradia hacia la columna vertebral por la parte anterior, a lo largo de las costillas (lo que lo distingue del dolor pleural); aumento de la cifosis, lo que limita la expansión del tórax; atrofia muscular paravertebral ("espalda planchada"). Columna cervical: limitación y más tarde pérdida de la movilidad, a menudo rectificación de la lordosis o desarrollo de cifosis. Los traumatismos pueden causar fracturas con facilidad. La pérdida de la curvatura normal de la columna vertebral, su rigidez y también frecuentes cambios simultáneos en las articulaciones periféricas contribuyen a un cambio de la postura y al desarrollo de contracturas en las extremidades.

3. Uveítis anterior (en ~1/3 pacientes): dolor, enrojecimiento, disminución de la visión, fotofobia. Los síntomas desaparecen después de 4-8 semanas, pero pueden reaparecer. Si no se trata precozmente puede provocar glaucoma y ceguera.

4. Alteraciones cardiocirculatorias (en <10 % de pacientes): insuficiencia aórtica, inflamación de la aorta ascendente, trastornos de la conducción cardíaca, pericarditis.

5. Otras manifestaciones:

1) puede producirse fibrosis pulmonar predominante en los lóbulos superiores; pueden formarse cavidades que pueden ser asiento de infecciones micóticas

2) proteinuria por depósito de amiloide o por nefropatía IgA

3) síntomas neurológicos en caso de subluxación de la articulación atloaxoidea o atlooccipital, o fractura de la columna cervical

4) a menudo úlcera péptica duodenal, también como resultado del uso de AINE; en un 30-60 % de pacientes cambios inflamatorios microscópicos asintomáticos en íleon terminal y colon

5) dolor, rigidez matinal y fatiga constante que dificultan la actividad cotidiana y causan depresión.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: aumento de la VHS y proteína C-reactiva en suero durante períodos de exacerbación (en ~40 % de pacientes con afectación vertebral y ~60 % con afectación articular periférica); leucocitosis, anemia normocítica leve (en <15 %), proteinuria y hematuria (en un 30 %), hipergammaglobulinemia (a menudo IgA); FR en IgA (no IgM), HLA-B27.

2. Pruebas de imagen

La radiografía centrada sobre las articulaciones sacroilíacas revela cambios estructurales tardíos. Grado 0: normal; grado 1: sospecha de irregularidades; grado 2: irregularidades mínimas (pequeñas, erosiones o esclerosis localizadas, sin estrechamiento del espacio articular); grado 3: lesiones evidentes (artritis moderada o avanzada de articulaciones sacroilíacas, ≥1 de los siguientes cambios: erosiones, esclerosis, ampliación y/o estrechamiento del espacio articular o artrodesis parcial); grado 4: irregularidades graves (obliteración completa del espacio articular).

Radiografía de columna vertebral (cervical y lumbosacra): "esquinas brillantes" y rectificación de cuerpos vertebrales (resultado de cambios destructivos de los cuerpos vertebrales y esclerosis secundaria), sindesmofitos que conectan cuerpos, artrodesis, calcificación progresiva de los ligamentos, fusión espinal completa (imagen en caña de bambú). Osificación de inserciones tendinosas y de tendones (entesofitos). En articulaciones periféricas estrechamiento del espacio articular, luego artrodesis. Los cambios observados en la radiografía muestran el curso de por lo menos unos años de la enfermedad. En las últimas etapas de la enfermedad aparece osteoporosis.

Según las recomendaciones de la EULAR (2014), la radiografía convencional de las articulaciones sacroilíacas es el método de elección en el diagnóstico del compromiso de estas articulaciones como manifestación de la espondiloartropatía axial. En personas jóvenes o con una duración corta de la enfermedad, la RMN de las articulaciones sacroilíacas es el método de elección alternativo. Esta prueba también debe realizarse si no es posible confirmar el diagnóstico de espondiloartropatía axial a base del cuadro clínico y a la radiografía convencional, y sin embargo se mantiene la sospecha de esta enfermedad. No se recomienda realizar la ecografía y la gammagrafía para diagnosticar la espondiloartropatía axial. Si se sospecha una espondiloartropatía periférica, se puede utilizar la ecografía (así como la RMN) para detectar una inflamación de las inserciones tendinosas (lo que apoya el diagnóstico de espondiloartropatía), articulaciones periféricas, tendones y bolsas.

En enfermos con espondilitis anquilosante (pero no en espondiloartropatía axial sin anomalías radiológicas) hay que realizar una radiografía convencional de la columna lumbar y cervical con el fin de detectar los sindesmofitos, cuya presencia pronostica la formación de nuevos sindesmofitos. Las lesiones inflamatorias de las esquinas de los cuerpos vertebrales o la infiltración grasa observadas en la RMN tienen un significado similar.

La RMN detecta cambios inflamatorios tempranos y lesiones estructurales en las articulaciones sacroilíacas y vertebrales debidas a la inflamación. Como una gran actividad inflamatoria en las imágenes de RMN (edema de médula ósea), sobre todo en la columna vertebral, puede usarse como un predictor de buena respuesta al tratamiento anti-TNF, se puede realizar esta prueba para complementar la evaluación clínica y la concentración de proteína C-reactiva al tomar la decisión para instaurar tal terapia.

3. Examen del líquido sinovial: carácter inflamatorio.

4. Otros: dependiendo de las indicaciones, p. ej. TC de alta resolución de tórax.

Criterios diagnósticos

En los criterios diagnósticos modificados de Nueva York (→tabla 11-1), el criterio radiológico tenía un papel decisivo para el diagnóstico. Los nuevos criterios del ASAS (→tabla 11-2) permiten diagnosticar espondiloartropatía antes de que ocurran cambios estructurales y radiológicos en las articulaciones sacroilíacas. En la actualidad se cree que la espondiloartropatía axial y la espondilitis anquilosante pueden ser entidades distintas.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad de Scheuermann (cifosis juvenil), otras espondiloartropatías →tabla 11-3, AR, discopatías, neoplasias, infecciones (tuberculosis, brucelosis), inflamaciones pélvicas, enfermedades metabólicas óseas, hiperostosis esquelética difusa idiopática (enfermedad de Forestier).

 TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento no farmacológico

1. Educación del paciente: informar al paciente acerca de la naturaleza de la enfermedad y de la necesidad de su cooperación activa en el tratamiento para prevenir la discapacidad. Se recomienda dormir en una superficie firme con almohada baja. Se deben adaptar las condiciones del trabajo y hay que abandonar el hábito tabáquico.

2. Fisioterapia: es la base de la prevención de la rigidez de la columna vertebral y de las articulaciones periféricas empleando la kinesioterapia (ejercicios bajo la supervisión inicial de un fisioterapeuta); también se utiliza la fisioterapia y la balneoterapia.

Tratamiento farmacológico

Algoritmo de tratamiento farmacológico de la espondiloartropatía axial según los ASAS/la EULAR (2016) →fig. 11-1.

1. AINE: fármacos de primera línea en pacientes con dolor y rigidez. En caso de una elevada actividad de la enfermedad proseguir su uso (recordar los efectos adversos). Preparados y dosis de fármacos →cap. 16.12, tabla 12-1.

2. Analgésicos: paracetamol y opioides débiles (p. ej. tramadol), cuando los AINE están contraindicados, son ineficaces o mal tolerados.

3. Glucocorticoides solo por vía local: intraarticular (en caso de síntomas de inflamación activa de ≤2 articulaciones periféricas, y en casos particulares en las articulaciones sacroilíacas bajo control radiológico) y/o periarticular (evitar inyecciones en las proximidades del tendón de Aquiles, y en la entesis del tendón del cuádriceps y del ligamento rotuliano), y en el tratamiento de lesiones oculares (local y/o sistémico).

4. FARME

1) Sintéticos convencionales (csFARME): ineficaces en la forma axial de la enfermedad; en pacientes con artritis periférica considerar sulfasalazina (puede prevenir la recurrencia de la uveítis anterior); suspender si no hay mejoría en 3 meses; los csFARME, entre ellos la sulfasalazina y el metotrexato, se sugiere en enfermos con espondilitis anquilosante activa con contraindicaciones para el uso de los inhibidores de TNF que no mejora a pesar del tratamiento continuo con AINE.

2) Biológicos (bsFARME): inhibidores de TNF (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab) → considerar en enfermos con un proceso inflamatorio activo, que se mantiene a pesar del tratamiento convencional. En caso de ineficacia cambiar por otro inhibidor de TNF o inhibidor de IL-7 (secukinumab). Dosis, contraindicaciones, efectos secundarios de FARME →cap.16.1, tabla 1-6.

Tratamiento quirúrgico

Considerar la artroplastia de cadera (u otra articulación seriamente afectada) en pacientes con dolor intenso y/o discapacidad importante y destrucción de la articulación, independientemente de la edad. No se recomienda la osteotomía planificada de la columna vertebral en enfermos adultos con cifosis importante, salvo en casos particulares.

OBSERVACIÓN Arriba

Debe incluir una evaluación de la actividad de la enfermedad, de la función y de los cambios estructurales por medio de instrumentos adecuados (p. ej. BASDAI, conjunto básico ASAS, www.asas-group.org, ASDAS, radiografías). Para la observación a largo plazo del daño estructural se debe utilizar la radiografía de las articulaciones sacroilíacas y/o de columna vertebral, pero no realizar >1 radiografía cada 2 años. Para la evaluación y observación de la actividad de espondiloartropatía axial se puede emplear la RMN de las articulaciones sacroilíacas y/o de la columna vertebral (las secuencias STIR son suficientes, el uso de contraste no es necesario). Para observar sinovitis y entesitis en espondiloartropatía periférica se puede utilizar la ecografía (Doppler color de alta frecuencia o power Doppler) o RMN (la administración de contraste no es necesaria).

PRONÓSTICO Arriba

Riesgo de discapacidad relacionada principalmente con afectación de las caderas y con la rigidez de la columna cervical. El tiempo de supervivencia está disminuido, debido a amiloidosis, fracturas vertebrales y las lesiones de órganos, y frecuente coexistencia de enfermedades cardiovasculares.

tablasArriba

Tabla 11-1. Criterios diagnósticos modificados de Nueva York de la espondilitis anquilosante

Criterios clínicos

1) dolor lumbosacro, con duración de ≥3 meses, que mejora tras el ejercicio y no desaparece en reposo

2) limitación de la movilidad de la columna lumbar, tanto en el plano sagital, como en el frontal

3) limitación de la movilidad del tórax en relación con la edad y el sexo del paciente

Criterios radiológicos

Artritis de articulaciones sacroilíacas bilateral de grado 2-4 o unilateral de grado 3-4

Diagnóstico cierto: criterio radiológico y ≥1 de criterio clínico

Diagnóstico probable: presencia de los 3 criterios clínicos o solo un criterio radiológico

Basado en Arthritis Rheum., 1984, 27: 361.

Tabla 11-2. Criterios de clasificación de espondiloartropatías según el ASAS 2010

Espondiloartropatía axial (los criterios pueden ser utilizados en pacientes con dolor de espalda que persiste durante ≥3 meses y con comienzo <45 años de edad)

Artritis de articulaciones sacroilíacas documentada en una prueba de imagen (RMN o radiografía) y ≥1 otra característica de espondiloartropatía

o

presencia de antígeno HLA-B27 y ≥2 otras características de espondiloartropatía

Características de espondiloartropatía:

– lumbalgia inflamatoriaa

– artritis periférica

– entesopatía (en el talón)

– uveítis

– dactilitis

– psoriasis

– enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

– buena respuesta a AINE (regresión o reducción significativa del dolor lumbar a las 24-48 h después de la administración de la dosis completa)

– historia familiar de espondiloartropatía

– HLA-B27

– aumento de proteína C-reactiva en suero (tras excluir otras causas)

Espondiloartropatía periférica

Artritis o entesopatías o dactilitis

y

≥1 de las siguientes características de espondiloartropatía:

– uveítis

– psoriasis

– enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

– infección previa

– HLA-B27

– artritis de articulaciones sacroilíacas en pruebas de imagen

o

≥2 de las siguientes características de espondiloartropatía:

– artritis

– entesopatía

– dactilitis

– lumbalgia inflamatoriaa (alguna vez)

– historia familiar de espondiloartropatía

a Presencia de ≥4 de las siguientes características:

1) dolor presentado <40 años de edad

2) inicio insidioso

3) disminuye después del ejercicio físico

4) persiste en reposo

5) nocturno, disminuye tras levantarse de la cama

Tabla 11-3. Diferenciación de las enfermedades articulares

Signos

Enfermedad

Artritis psoriásica

Artritis reumatoide

Osteoartritis

Espondilitis anquilosante

Sexo

M:F 1:1

M:F 1:3

OA de manos y pies más común en mujeres

M:F 3:1

Cambios periféricos

Asimétricos

Simétricos

Variable

Afectación de articulaciones interfalángicas distales

+

Nódulos de Heberden

Artritis de articulaciones sacroilíacas

Asimétricas

Simétricas

Rigidez

Articulaciones periféricas, columna cervical y lumbar, por la mañana

Por la mañana

Tras una inmovilidad prolongada

Manifiesta e intensa en la columna vertebral

Entesopatía

+

+

Factor reumatoide

+

HLA

B27, DR4

DR4

B27

Cambios en la radiografía

Erosiones sin osteopenia, imagen de "lápiz afilado", sindesmofitos grandes y asimétricos

Erosiones, osteopenia metafisaria

Osteofitos

Sindesmofitos delgados y simétricos, osteopenia vertebral

Fig. 11-1. Tratamiento de la espondiloartropatía axial según las recomendaciones de los ASAS/la EULAR 2016

Tabla 1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

Efectos adversos

Observación

Convencionales (no biológicos)

Cloroquina

VO 250 mg 2 × d durante 1 semana, después 1 × d

Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh

Daño retiniano (de la mácula lútea); exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica

Examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento y luego cada 3-4 meses y si hay cualquier alteración visual

Hidroxicloroquina

VO 200 mg 1-2 × d (≤6,5 mg/kg)

Véase más arriba; aceptable en casos seleccionados con hepatitis B activa

Véase más arriba; el riesgo de lesión ocular es bajo en los primeros 5-7 años del tratamiento (es mayor en casos de edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de retinopatía)

Examen oftalmológico antes de iniciar el tratamiento (de preferencia valoración objetiva de la retina, tomografía de coherencia óptica el 1.er año del tratamiento), transcurridos 5 años del tratamiento realizar evaluaciones anuales; no se requiere un control de laboratorio de rutina

Ciclosporina

VO 2,5 mg/kg/d en divididas en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; aumento de vello, hirsutismo en mujeres; entumecimiento; hiperplasia gingival; inmunodepresión con riesgo aumentado de infecciones

Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos

ECG al inicio; presión arterial y glucemia durante cada visita; creatinina en suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la insuficiencia renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; hemograma, ALT y/o AST, albúmina (como más adelante): considerar la monitorización de la concentración sérica del fármaco

Leflunomida

VO 20 mg 1 × d

Infeccióna; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada

 en los últimos ≤5 años; fallo hepáticob,c,d; embarazo y lactancia; insuficiencia renal grave o moderada

Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; daño hepático; daño renal; aumento de la tensión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (8 g 3 × d durante 11 días) o carbón activado (50 g 4 × d durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada

Hemograma, aclaramiento de creatinina/eTFG, ALT y/o AST, albúmina: cada 2 semanas hasta establecer una dosis fija durante 6 semanas, a continuación cada 1 mes durante 3 meses, a continuación por lo menos cada 12 semanas; con mayor frecuencia en enfermos con mayor riesgo de toxicidad; en el caso de un aumento sostenido de ALT/AST >3 × LSN hay que suspender el fármaco y considerar la biopsia hepática para evaluar daños; presión arterial y peso corporal durante cada visita

Metotrexato

VO, IM o VSc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitante (con un día de diferencia en la administración de los dos fármacos) de ácido fólico (≥5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)

Véase más arriba + neumonía intersticial / fibrosis pulmonare; aclaramiento de creatinina <30 ml/min

Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: falta de suplementación del ácido fólico, esteatohepatitis no alcohólica, sexo masculino, hiperlipidemia no tratada, creatininemia aumentada, alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir; más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto gastrointestinal

Véase más arriba + prueba de la función pulmonar y radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea

Sulfasalazina

VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico

Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; fallo hepáticob,c,f; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en suero; cambios intersticiales pulmonares raramente

Hemograma, ALT/AST, creatinina/eTFG séricas: véase más arriba; no se requieren nuevos controles pasados 12 meses, si el estado clínico es estable

Biológicos

Abatacept

Infusión iv. 30 min; mc. <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas

Infeccionesa; hepatitis viralesc,f; embarazo y lactancia

Infecciones graves (incluidas oportunistas); probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)

Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento

Adalimumab

VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas

Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 añosg

Infecciones graves (incluyendo infecciones oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en suero

Etanercept

VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana

Infliximab

iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas

Golimumab

VSc 1 × 50 mg mes (también disponible en Chile para infusión iv. 2 mg/kg, semanas 0, 4 y a continuación cada 8 semanas)

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Certolizumab

VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Rituximab

iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses

Infeccióna; hepatitis viralesc,d,f; embarazo y lactancia

Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB

Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas

Tocilizumab

iv. 8 mg/kg cada 4 semanas

Infeccióna; hepatitis viralesc,h; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia

Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en pacientes con diverticulitis (poco común)

Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones

a Infecciones que requieran hospitalización o administración parenteral de antibióticos, tuberculosis (activa o latente, si el paciente no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas).

b Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN.

c Hepatitis B o C aguda.

d Hepatitis B o C, aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática).

e El antecedente de enfermedad pulmonar no es contraindicación absoluta para usar cualquier FARME.

f Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfasalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en pacientes con hepatitis C crónica).

g El rituximab está indicado en pacientes con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproloferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida.

h No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica.

ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato aminotransferasa, FARME — fármacos modificadores de la enfermedad, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Tabla 12-1. Dosificación de AINE seleccionados

Nombre y forma

Dosificación

Promedia

Máxima

Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral

100 mg 2 x d

100 mg 2 x d

Acemetazina

Cápsulas

60 mg 2-3 x d

600 mg/d

Comprimido de liberación prolongada

90 mg 1-2 x d

300 mg/d

Ácido mefenámico

Comprimidos

250 mg 4 x d

Supositorios

500 mg 1-3 x d

500 mg 4 x d

Ácido tiaprofénico: comprimidos

300 mg 2 x d

Celecoxib: cápsulas 

200 mg 1 x d o 100 mg 2 x d

200 mg 2 x d

Dexibuprofeno: comprimidos recubiertos

200-400 mg 3 x d

1,2 g/d

Dexketoprofeno

Comprimidos recubiertos

25 mg 3 x d

75 mg/d

Granulado para solución oral

25 mg 3 x d

75 mg/d

Solución inyectable

50 mg cada 8-12 h

150 mg/d

Diclofenaco

Comprimidos, cápsulas

50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis

225 mg/d

Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada

75-100 mg 1 × d o 150 mg/d 1 × d, o repartido en 2 dosis

150 mg/d

Supositorios, cápsulas rectales

50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis

150 mg/d

Solución para inyección IM

75 mg 1 x d

75 mg 2 x d

Aerosol cutáneo, gel, parche medicado

Localmente varias veces al día

Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel

Localmente varias veces al día

Etoricoxib: comprimidos encubiertos

30 mg 1 × d

90 mg 1 × d

Ibuprofeno

Diversas formas VO

Enfermedades reumáticas: 400-800 mg 3-4 × d, analgésico 200-400 mg 4-6 × d

3,2 g/d

Crema, gel

Localmente

Indometacina

Comprimidos de liberación prolongada

75 mg 1-2 x d

75 mg 2 x d

Aerosol, pomada

Localmente varias veces al día

Ketoprofeno

Comprimidos

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Cápsulas

50 mg 3 x d

300 mg/d

Comprimidos de liberación modificada

150 mg 1 x d o repartido en 2 dosis

150 mg 2 x d

Comprimidos de liberación prolongada, cápsulas de liberación prolongada

100-200 mg 1 x d

200 mg 1 x d

Supositorios

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Gel

Localmente 2 × d

Líquido de pulverización sobre la piel

3-4 dosis 1-3 × d

48 dosis al día

Solución para inyección IM

100 mg 1-2 x d

200 mg/d

Lornoxicam: comprimidos

8 mg 1-2 x d

16 mg/d

Meloxicam

Comprimidos

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Supositorios

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Solución para inyección IM

15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Nabumetona: comprimidos 

1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d

2 g/d

Naproxeno

Comprimidos 

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Supositorios

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Gel

Localmente 2-6 × d

Piroxicama: comprimidos, solución para inyección IM

20 mg 1 x d o 10 mg 2 x d

40 mg/d

Salicilato de dietilamina: crema, gel

Localmente 3-4 × d

 

a No debería utilizarse en el tratamiento de la artrosis, debido al elevado riesgo de hemorragia digestiva.