Artrosis

Definición y etiopatogeniaArriba

La artrosis es una enfermedad derivada de la actividad de factores biológicos y mecánicos que desestabilizan los procesos interrelacionados de degradación y formación del cartílago articular y del hueso subcondral, y que finalmente afectan a todos los tejidos de la articulación. Se caracteriza principalmente por dolor articular, limitación de la movilidad articular, crujidos y lesiones inflamatorias de diversa gravedad, sin síntomas sistémicos. Formas: primaria (frecuente, de causa desconocida) y secundaria (daños estructurales locales y anomalías anatómicas de las articulaciones o por enfermedades sistémicas).

Causas de artrosis secundaria:

1) lesiones articulares agudas y crónicas

2) congénitas y adquiridas, p. ej. necrosis aséptica juvenil de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calvé-Perthes), displasia congénita de cadera, epifisiólisis, dismetría de miembros inferiores, deformidad en valgo o varo, síndrome de hiperlaxitud articular, osteocondrodisplasias

3) metabólicas: ocronosis, hemocromatosis hereditaria, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher

4) endocrinas: acromegalia, hiperparatiroidismo, diabetes, obesidad, hipotiroidismo

5) enfermedades por depósito de sales de calcio: condrocalcinosis, artropatía por apatita

6) otras enfermedades osteoarticulares: fracturas, necrosis aséptica, infección, gota, AR y otras enfermedades inflamatorias, enfermedad de Paget, osteopetrosis, osteocondritis disecante

7) neurodistrofias osteoarticulares: enfermedad articular neuropática de Charcot

8) otras: síndrome de descompresión, hemoglobinopatías, enfermedad Kashin-Beck, enfermedad de Mseleni.

Factores de riesgo: edad avanzada, sexo femenino, sobrepeso y obesidad (sobre todo para las articulaciones de rodilla), mutaciones genéticas (p. ej. gen del colágeno tipo II), factores mecánicos (trabajo que requiere flexión frecuente de las rodillas, deportes competitivos, debilidad de los músculos periarticulares, lesiones previas, sedentarismo, jogging intensivo), alteraciones de la propiocepción.

La hiperostosis esquelética generalizada (difusa) idiopática es una forma especial en la que la actividad osteoblástica predomina de forma marcada sobre los procesos destructivos. Se distingue la forma localizada (p. ej. limitada a la columna vertebral) y la forma generalizada (afecta a muchas articulaciones).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El cuadro clínico suele estar predominado por uno de los tipos de cambios patológicos, con mayor frecuencia por los cambios secundarios a la formación o destrucción del tejido óseo, y con menor frecuencia por la inflamación. La mayoría de los síntomas son comunes en cada localización.

1) Dolor articular: síntoma dominante, se produce generalmente durante el movimiento de la articulación afectada. En casos muy avanzados es intenso y se presenta también en reposo y por la noche. El rasgo más característico es la mayor intensidad del dolor al iniciar los movimientos de la articulación, conocido como dolor inicial, y su disminución gradual durante los movimientos posteriores. El dolor nocturno puede sugerir afectación de la médula ósea, y el dolor durante el movimiento suele proceder de los tejidos blandos adyacentes.

2) Limitación de la movilidad articular, con atrofia secundaria de los músculos circundantes.

3) Síntomas menos frecuentes: engrosamiento y deformidad de contornos óseos de articulaciones, dolor a la palpación, crujido durante movimientos, derrame articular.

La enfermedad se desarrolla lentamente, por lo general con períodos de exacerbaciones y remisiones. Progresa independientemente del tratamiento, sin remitir, si bien el tratamiento puede influir favorablemente en el curso de la enfermedad. El grado de discapacidad depende de la localización y la gravedad de los cambios.

1. Artrosis de cadera (coxartrosis): se distinguen formas con acetábulo plano (displasia), demasiado profundo (protrusio) y correcto. El dolor se puede sentir en cualquier parte del muslo, pero con frecuencia a nivel anterior, en la ingle y rodilla; por lo general no irradia a los glúteos ni a otros tejidos situados por encima de la articulación. Muchos enfermos presentan dolor en el área de la cresta ilíaca, pero este suele deberse a una carga inadecuada sobre la columna vertebral. La limitación del movimiento se produce rápidamente, inicialmente se refiere al movimiento de rotación interna e hiperextensión. Puede ocurrir entesopatía de las inserciones de músculos glúteos al trocánter mayor y bursitis trocantérea (dolor de lado lateral del muslo), atrofia de músculos glúteos y acortamiento relativo de extremidad; estos cambios se producen con mayor frecuencia en lado contralateral, sobrecargado.

2. Artrosis de rodilla (gonartrosis): dolor notable en la articulación y parte superior de la pierna. Generalmente es más doloroso bajar las escaleras que subir. El movimiento lateral de la rótula presionada contra fémur generalmente causa dolor. Los movimientos de flexión y extensión pueden causar crujidos palpables. El eje de la extremidad casi siempre está deteriorado: es más común el varo que el valgo. A menudo hay derrame articular, a veces también quistes en la fosa poplítea (quiste de Baker). Los contornos de la rodilla se engruesan y deforman. A menudo se produce debilidad secundaria muscular y atrofia del cuádriceps, entesopatías de ligamentos colaterales, inserciones de flexores y bursitis de la pata de ganso, lo que también causa dolor. En casos avanzados se produce contractura de la rodilla en flexión. Según la localización de los cambios destructivos del cartílago articular se distinguen las formas: medial (la más común, coexiste con rodilla en varo); lateral (rara, coexiste con rodilla en valgo) y femororrotuliano (conflicto femoropatelar).

3. Artrosis de manos: dolor articular (raramente es muy intenso; los cambios con frecuencia son indoloros), puede haber rigidez matutina de corta duración (hasta 30 min), a veces también después de un período de inmovilidad. Los cambios afectan a ambas manos, causan engrosamiento y deformidad de contornos articulares (normalmente subluxación). Por lo general se afectan las articulaciones interfalángicas distales (DIP) y proximales (PIP) de los dedos 2.º-5.º y la base del pulgar; son muy características las nodulaciones y deformaciones alrededor de las articulaciones DIP (nódulos de Heberden →fig. 2 en Dedos de la mano en enfermedades reumáticas), y/o PIP (nódulos de Bouchard →fig. 2 en Dedos de la mano en enfermedades reumáticas). Por lo general los cambios degenerativos se acompañan de inflamación articular de diferente gravedad. En algunos casos se produce un deterioro significativo de las manos. Este tipo de cambio cursa con derrame y formación de defectos óseos, reconocidos como una forma de artrosis erosiva.

4. Espondiloartrosis: domina el dolor en la zona paravertebral, que se intensifica durante el movimiento. Las características del dolor no permiten determinar los cambios degenerativos (afectación del disco intervertebral, de articulaciones intervertebrales, articulaciones costovertebrales, de ligamentos espinales, espondilolistesis u osteofitos). En la hiperostosis esquelética (enfermedad de Forestier) el dolor es generalmente leve, sordo, y de intensidad variable. La movilidad de la columna se reduce enormemente, pero —a diferencia de la espondilitis anquilosante— nunca queda completamente rígida. Los cambios degenerativos de la columna más comunes, aunque de importancia clínica limitada, son los osteofitos en los bordes vertebrales. No constituyen signos de artrosis en el sentido estricto, ya que los cambios se encuentran alrededor del disco que carece de cápsula articular.

5. Artrosis de otras articulaciones: puede afectar a cualquier articulación, incluyendo hombro, acromioclavicular, sacroilíaca, tobillo, temporomandibular, y articulaciones del pie (dedo gordo en valgo [hallux valgus] o rígido [hallux rigidus], dedos en martillo [en garra]).

6. Forma poliarticular: afectación de diversas articulaciones, en ≥3 de las localizaciones principales previamente descritas.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Radiografía articular: los cambios típicos incluyen estrechamiento del espacio articular debido a la destrucción de cartílago, quistes degenerativos (geodas) en hueso epifisario la destrucción de tejido óseo, esclerosis subcondral, osteofitos (excrecencias óseas) en el borde de cartílago y hueso. Escala de Kellgren y Lawrence de gravedad de cambios radiológicos en la artrosis:

0 — sin cambios

1 — pequeños osteofitos

2 — osteofitos evidentes

3 — grandes osteofitos y estrechamiento del espacio articular moderado

4 — osteofitos muy grandes, espacio articular muy estrecho, esclerosis subcondral.

2. Otras pruebas de imagen (TC, RMN, ecografía, gammagrafía): pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades de articulaciones y huesos. La RMN y la ecografìa pueden detectar cambios muy tempranos, antes de la aparición de síntomas clínicos y radiológicos.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en síntomas clínicos. Si el cuadro clínico es atípico, hay que realizar una radiografía estándar para confirmar el diagnóstico o descartar otras enfermedades. La detección de cambios degenerativos típicos, no acompañados por dolor o disfunción, no permite establecer el diagnóstico de artrosis.

Diagnóstico diferencial

El cuadro clínico y las imágenes radiológicas son tan distintivos que rara vez requieren diferenciación con otras enfermedades articulares. Sin embargo, no se deben olvidar enfermedades como artritis asociada a cristales de pirofosfato de calcio, osteocondromatosis sinovial u osteonecrosis de la cabeza femoral. En caso de sospecha justificada hay que excluir las formas secundarias (causas →más arriba). En caso de artrosis de manos, sobre todo con erosiones radiológicas, el diagnóstico diferencial incluye: AR, artritis psoriásica, gota y hemocromatosis hereditaria.

TratamientoArriba

Objetivo principal: combatir el dolor y mantener la capacidad funcional.

Tratamiento no farmacológico

1. Educación del paciente.

2. Dieta para reducir el peso en enfermos con obesidad o sobrepeso.

3. Actividad física adecuada (ejercicios de equilibrio, taichí, yoga, entre otros).

4. Kinesioterapia para mantener el rango de movimiento articular y la fuerza muscular; también puede reducirse la intensidad del dolor.

5. Aparatos ortopédicos, p. ej. bastón, muletas, correctores del eje de extremidad, ortesis estabilizadoras de rodilla (incluyendo elásticas), corrección externa de posición (medialización) de rótula, ortesis de la articulación metacarpofalángica del pulgar.

Tratamiento farmacológico

Los analgésicos mejoran la calidad de vida y la función de la extremidad, pero no influyen significativamente en el curso clínico. Para controlar los síntomas de la enfermedad administrar antinflamatorios no esteroideos (AINE) de aplicación local o VO durante un tiempo limitado (en función de la localización de la enfermedad y la eficacia de la terapia) y, en segundo lugar, paracetamol, tramadol, duloxetina y —en situaciones clínicas específicas— glucocorticoides intraarticulares. En artrosis de las manos también se puede administrar sulfato de condroitina, un fármaco de acción sintomática lenta (SYSADOA).

1. AINE: de aplicación local (preferiblemente, en especial en artrosis de manos y rodillas) o VO (en caso de dolor intenso, a la dosis eficaz más baja →tabla 1; adaptar el fármaco al riesgo de complicaciones gastrointestinales y al riesgo cardiovascular →tabla 2) durante un tiempo limitado (en función de la localización de la enfermedad y de la eficacia de la terapia).

2. Paracetamol: máx. 4 g/d; en tratamiento crónico generalmente se utilizan dosis más bajas (hasta 2 g/d).

3. Tramadol (pero no otros opioides).

4. Glucocorticoides: se pueden considerar infiltraciones intraarticulares en períodos de exacerbación, si los AINE y analgésicos no son lo suficientemente eficaces, especialmente en una articulación con derrame. Limitar este tratamiento a inyecciones únicas, debido al efecto nocivo sobre el cartílago y al riesgo de necrosis e infección. Las infiltraciones en la cadera deben realizarse bajo el control de una prueba de imagen.

5. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: los fármacos antidepresivos de este grupo (siendo la duloxetina el fármaco de elección) resultan beneficiosos especialmente si la enfermedad se asocia a depresión, lo que es frecuente en artrosis. Estos fármacos también tienen una acción analgésica central, pueden aumentar el efecto analgésico de otros fármacos, y contribuir a la mejoría funcional del aparato locomotor.

6. Fármacos de acción sintomática lenta: sulfato de condroitina, glucosamina, diacereína y fracciones insaponificables de los aceites de aguacate y soja son utilizados con frecuencia y se caracterizan por una toxicidad relativamente baja (solamente la diacereína provoca diarrea con frecuencia), pero no se ha demostrado su eficacia (excepto una leve mejoría en caso de artrosis de manos tras utilizar sulfato de condroitina).

PERSPECTIVA CHILENA

Tras una advertencia de la EMA de 2013, la diacereína fue discontinuada en varios países, incluido Chile, debido al alza de enzimas hepaticas en pacientes >65 años.

7. Ácido hialurónico. Los datos relativos a su eficacia son contradictorios: las guías ACR/AF (2019) y EULAR (2018) no recomiendan su uso, mientras que según las guías OARSI (2019) pueden considerarse infiltraciones en la rodilla. En enfermos con depósito de cristales de pirofosfato de calcio en el cartílago articular la infiltración intraarticular de ácido hialurónico puede causar artritis aguda.

8. Otros preparados: hasta la fecha no se ha confirmado el efecto beneficioso del extracto de la garra de diablo (Harpagophytum procumbens), extracto de los rizomas de jengibre (Rhizoma zingiberis), resina de incienso que contiene ácido boswélico, lípidos complejos derivados de mejillones verdes de Nueva Zelanda, frutas pulverizadas de espino (Craetegus) ni curcumina.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Otro preparado vegetal utilizado en medicina tradicional en América Latina es la uña de gato (Uncaria Tomentosa).

Procedimientos regenerativos del cartílago articular

Se utiliza (aunque no hay datos suficientes como para recomendar tal actuación):

1) estimulación con médula ósea mediante la perforación y abrasión superficial de la placa ósea subcondral con una lezna artroscópica, o introducción de un coágulo en la zona de mayor destrucción del cartílago

2) implantación de condrocitos multiplicados, cubiertos de una membrana de colágeno, o sembrados previamente al procedimiento en membrana de colágeno

3) implantes de tejidos (autólogos y alogénicos): fragmentos de cartílago o condrocostales

4) implantes de preparados acelulares

5) estimulación biológica de la regeneración del cartílago articular (células madre obtenidas de la médula, sangre o tejido subcutáneo, concentrados de plaquetas, factores de crecimiento). En las guías ACR (2019) no se recomienda utilizar plasma rico en plaquetas, mientras que según la posición de la EULAR (2020) esta terapia se puede considerar en gonartrosis.

Tratamiento quirúrgico

1. Procedimientos artroscópicos: no se recomiendan de rutina; pueden considerarse solo en caso de síntomas mecánicos tales como deterioro repentino o recurrente del movimiento articular o bloqueo articular.

2. Artroplastia: es el principal método de tratamiento en casos de dolor persistente o incapacidad física significativa en coxartrosis o gonartrosis; mejora en gran medida la calidad de vida.

3. Patelectomía, osteotomías correctivas del eje de extremidad, artrodesis (fijación de una articulación): en la actualidad realizadas raramente.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 1.8-2. Osteoartritis de la mano: nódulos de Heberden (sobre las articulaciones interfalángicas distales) en la mayoría de los dedos de ambas manos, nódulo de Bouchard (sobre la articulación interfalángica proximal) en el 3.er dedo de la mano izquierda