Gota

Definición y etiopatogeniaArriba

La gota es una artritis causada por la cristalización de urato monosódico en el líquido sinovial, seguida de la fagocitosis de los cristales y formación de depósitos en las membranas sinoviales y en otros tejidos y órganos. Hiperuricemia, nivel de ácido úrico en suero >7 mg/dl (420 µmol/l): primaria (causada por anomalías determinadas genéticamente de las enzimas implicadas en el metabolismo de purinas) y adquirida. Causas de hiperuricemia adquirida

1) aumento del suministro de purinas por la dieta: alimentos cárnicos, especialmente vísceras, caldos, algunos mariscos

2) degradación acelerada de ATP, p. ej. por consumo excesivo de alcohol

3) aumento del consumo de fructosa: algunas frutas y bebidas de fruta

4) aumento de la degradación de nucleótidos: en neoplasias mieloproliferativas y linfoproliferativas, anemia hemolítica, policitemia vera, mononucleosis, y también bajo la influencia de radiación o tratamiento antineoplásico, así como bajo la influencia de compuestos inmunosupresores en enfermos después del trasplante de órganos (ciclosporina)

5) disminución de la excreción renal de ácido úrico: enfermedad renal quística, nefropatía por envenenamiento con plomo, entre otros

6) otros: exceso de ejercicio.

No se conoce el factor responsable de la cristalización de ácido úrico o urato monosódico en el líquido sinovial y otros tejidos en los pacientes con hiperuricemia.

El proceso inflamatorio articular causado por los cristales puede tener un carácter agudo o crónico. Los episodios repetidos de inflamación articular aguda (ataques de gota) y la transición de este proceso a un estado crónico condiciona el daño progresivo del cartílago articular y del hueso. Esto conduce a la formación de depósitos de cristales de urato monosódico en tejidos periarticulares, en los pabellones auriculares (tofos), en riñones (tejido intersticial renal, tubos colectores y uréteres) y en otros tejidos y órganos.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Los hombres por lo general enferman después de los 40 años y las mujeres después de la menopausia.

1. Según G-CAN (2019) se distinguen:

1) estados preclínicos

a) hiperuricemia asintomática

b) presencia de cristales de urato monosódico (detectada en estudios de imagen o microscópicos) que no ocasiona síntomas

c) hiperuricemia asintomática con presencia de cristales de urato monosódico

2) estados clínicos

a) gota, es decir, una enfermedad provocada por cristales de urato monosódico: ataque de gota, artritis gotosa crónica o nódulo subcutáneo

b) gota nodular, gota con presencia de ≥1 nódulo subcutáneo

c) gota erosiva, gota con presencia de ≥1 erosión ósea.

Ataque de gota: se manifiesta por dolor agudo e intenso, así como por tumefacción articular. En la región articular se aprecia eritema, la piel está tensa, brillante y se produce rápidamente exfoliación de la epidermis. El tejido subcutáneo presenta edema y en articulaciones de gran tamaño signos de derrame sinovial. Se afecta con mayor frecuencia la primera articulación metatarsofalángica (en ~95 % de los enfermos en distintas etapas de la gota) y los síntomas suelen aparecer temprano por la mañana. También pueden afectarse tobillos, rodillas y menos frecuentemente articulaciones de extremidades superiores. Un ataque no tratado dura 7-14 días y cede espontáneamente. Agentes causantes de ataque: consumo de alcohol o de grandes cantidades de alimentos que contienen purinas (especialmente carnes), actividad física vigorosa, lesiones físicas o cirugía, infección, administración de fármacos (p. Ej. diuréticos tiacídicos o de asa, ciclosporina [p. ej. en pacientes trasplantados], AAS).

2. Historia natural: la duración de la hiperuricemia asintomática varía y en la mayoría de los casos nunca se llega a desarrollar gota. Tras un primer ataque de gota es previsible su recurrencia, por lo general entre 6 meses hasta los 2 años. En períodos intercrisis no se observan signos de enfermedad. Con el tiempo los ataques ocurren con mayor frecuencia y de forma gradual (típicamente tras 5-10 años) se produce afectación poliarticular crónica. Los depósitos de urato se acumulan alrededor las de articulaciones y en otros tejidos (tofos), pueden ocasionar insuficiencia renal. En ~1/3 de los enfermos se produce urolitiasis, que puede manifestarse como cólico renal. En un 20-40 % de los enfermos aparece proteinuria. La afectación renal conduce a la hipertensión arterial y empeoramiento de los síntomas de enfermedades acompañantes. La hiperuricemia frecuentemente coexiste con hiperlipidemia, hiperglucemia, obesidad e hipertensión arterial, por lo que se observa un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas. La necrosis avascular de la cabeza femoral puede ser una complicación de gota.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: nivel elevado de ácido úrico en el suero (durante el ataque también puede ser normal), a menudo aumento de la excreción urinaria de ácido úrico, hiperlipidemia, aumento de glucosa en sangre y creatinina en el suero.

2. Líquido sinovial: tiene un carácter inflamatorio y contiene cristales de urato monosódico (su presencia confirma el diagnóstico de gota); siempre realizar cultivo, debido a la posibilidad de infección bacteriana concomitante.

3. Pruebas de imagen

Radiografía: cuando se forman depósitos de cristales en tejidos periarticulares, cartílago y hueso, la radiografía permite visualizar un estrechamiento del espacio articular, erosiones óseas bien delineadas y a veces osteólisis extensa.

En la ecografía los cristales de urato que se encuentran en el líquido sinovial pueden dar una imagen de "tormenta de nieve", y en la superficie del cartílago articular su doble contorno. Los cristales también se pueden identificar en las paredes de los vasos sanguíneos.

Ecografía, TC de doble fuente (DECT) y RMN: evidencian depósitos de cristales de urato de sodio en los tendones.

4. Examen histológico de los nódulos periarticulares con el fin de determinar si se deben al depósito de cristales de urato (también pueden encontrarse depósitos cristalinos de urato monosódico o ácido úrico en la biopsia renal). La muestra tiene que ser conservada en alcohol etílico absoluto, ya que la solución acuosa de formalina puede disolver los cristales. Los cristales también se pueden encontrar en el material de drenaje de fístulas formadas alrededor de los tofos.

Criterios diagnósticos

Criterios para la clasificación de la gota de la EULAR/ACR (2015), elaborados para personas con ≥1 episodio (ataque) de edema, dolor o sensibilidad en una articulación periférica o de una bolsa sinovial (criterio inicial) →tabla 1. El estándar de oro para la confirmación del diagnóstico es la demostración de cristales fagocitados de urato monosódico en el líquido sinovial extraído de la articulación afectada por la inflamación, en el tejido de la bursa sinovial o en los tofos. Si no se descubren o no se ha realizado el estudio → aplicar los criterios clínicos (ataques de gota típicos, tofos), de laboratorio (concentración del ácido úrico en el suero) y radiológicos (ecografía, TC de doble fuente, radiografía). En los criterios de clasificación de la EULAR/ACR no se ha tenido en cuenta la resolución rápida del ataque después del uso de colchicina, que es un hecho que facilita el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

1. Ataque de gota: artritis aguda causada por cristales de pirofosfato cálcico (anteriormente pseudogota), artritis con cristales de lípidos, artritis séptica, artritis reactiva, traumatismo, hemartrosis, enfermedad de suero, síntomas tempranos de otras artritis crónicas, reacción inflamatoria en osteoartritis, eritromelalgia.

2. Artritis gotosa crónica: artritis reumatoide, osteoartritis, esclerosis tuberosa (en enfermos con insuficiencia renal terminal).

TratamientoArriba

Indicaciones generales

1. Pérdida de peso en personas con sobrepeso y obesidad.

2. Dieta baja en purinas y fructosa (p. ej. evitar productos endulzados con jarabe de glucosa-fructosa). El consumo de lácteos (especialmente bajos en grasa), cereales y verduras, entre otros, disminuye el riesgo de desarrollo de gota.

3. Evitar el consumo de alcohol (sobre todo de cerveza).

4. Verificar con regularidad la existencia de otras enfermedades y controlar los factores de riesgo de su aparición (sobre todo insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, ACV, arteriopatía periférica, obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus).

Tratamiento del ataque de gota

Se utiliza colchicina, AINE, glucocorticoides sistémicos o intraarticulares. En enfermos con crisis de gota muy graves y poliarticulares hay que considerar un tratamiento combinado (colchicina con un AINE o un glucocorticoide). Independientemente del tratamiento farmacológico se pueden aplicar compresas con hielo. Algoritmo del tratamiento →fig. 1.

1. Colchicina VO 1 mg, y a la 1.a h 0,5 mg. Si el ataque no cede, después de 12 h puede administrarse otra dosis de 0,5 mg, luego 3 veces la misma dosis el día siguiente. En caso de aparición de efectos adversos (dolor abdominal con cólicos, diarrea, náuseas y vómitos) → suspender la colchicina.

2. AINE VO (clásicos o inhibidores de COX-2; preparados →tabla 1 en Artrosis) a dosis terapéuticas máximas (con un IBP, si está indicado). No usar AAS, ya que aumenta los niveles de ácido úrico en el plasma.

3. Glucocorticoides VO (a dosis diaria equivalente a 30-35 mg de prednisolona durante 3-5 días). Indicados sobre todo en caso de contraindicaciones para el tratamiento con colchicina y AINE. Considerar la inyección intraarticular en caso de inflamación de una articulación de fácil acceso. También puede ser el método de elección en enfermos tras un trasplante de órgano, pero se asocia a un riesgo elevado de infección articular.

4. Inhibidores de IL-1: considerar en caso de ineficacia, intolerancia, o contraindicaciones para la administración de colchicina, AINE y glucocorticoides (VO y en inyecciones). Canakinumab (anticuerpo monoclonal humano dirigido contra la IL-1β; contraindicado en caso de infección activa), eventualmente anakinra (antagonista del receptor de IL-1; se recomienda precaución ante posibles de rebote) o rilonacept (inhibidor de IL-1α e IL-1β).

Tratamiento crónico

1. Tratamiento que disminuye la concentración de ácido úrico en plasma →fig. 2; puede iniciarse después de ~2 semanas desde la resolución del ataque de gota (según ACR) o durante el mismo (puede provocar su exacerbación) y debe continuarse de manera crónica. No interrumpir el tratamiento en caso de aparición de un ataque de gota.

Indicaciones según ACR (2020):

1) ataques recurrentes (>2/año); considerar también en caso de ataques menos frecuentes (<2/año) o después del primer ataque en enfermos con ERC en estadio ≥3, con concentración sérica de ácido úrico >535 µmol/l (9 mg/dl) o con urolitiasis

2) ≥1 tofo gotoso

3) lesión tisular debida a gota, detectada en una prueba de imagen.

Este tratamiento también debe considerarse en personas con riesgo del síndrome de lisis tumoral →Síndrome de lisis tumoral. No se recomienda en pacientes con hiperuricemia asintomática ni tras el primer ataque de gota en ausencia de las situaciones previamente enumeradas.

Objetivo del tratamiento: obtención y mantenimiento de por vida de los niveles séricos de ácido úrico <360 µmol/l (6 mg/dl); y en enfermos con tofos gotosos, artropatía crónica o ataques frecuentes inicialmente se puede intentar conseguir una concentración <300 µmol/l (5 mg/dl) para una disolución más rápida de los cristales del urato de sodio (tras la corrección de los cálculos, puede reducirse la intensidad del tratamiento). No reducir la uricemia <180 µmol/l (3 mg/dl), ya que puede aumentar el riesgo de aparición de enfermedad de Parkinson y de Alzheimer.

Tratamiento profiláctico: para evitar el agravamiento de la gota tras administrar los fármacos que disminuyen la concentración de ácido úrico en plasma, utilizar simultáneamente (o continuar) el tratamiento antinflamatorio profiláctico (colchicina 0,5-1 mg/d o AINE a dosis bajas, eventualmente glucocorticoides) durante 3-6 meses, y prolongarlo si la inflamación persiste.

Fármacos:

1) Inhibidores de la oxidasa de xantina

a) Alopurinol: fármaco de primera línea, inicialmente a dosis bajas (≤100 mg/d VO, especialmente en enfermos con ERC), aumentar en 100 mg cada 2-4 semanas, hasta conseguir la concentración deseada de ácido úrico (lo que normalmente requiere una dosis ≥300 mg/d) o hasta un máximo de 800-900 mg/d (ajustar las dosis al aclaramiento de creatinina); puede causar un síndrome de hipersensibilidad (fiebre, exantema, hepatitis, eosinofilia, insuficiencia renal).

b) Febuxostat: fármaco de segunda línea de tratamiento, cuando el alopurinol ha sido ineficaz o no tolerado, inicialmente ≤40 mg/d, puede aumentarse gradualmente hasta 120 mg/d; se metaboliza en el hígado, puede utilizarse en enfermos en los que el grado de disfunción renal impide el aumento de la dosis de alopurinol.

2) Uricosúricos: pueden asociarse en caso de ineficacia de los inhibidores de la oxidasa de xantina. Probenecid inicialmente 0,5-1 g/d, luego 1-2 g/d; benzobromarona 50-200 mg/d; sulfinpirazona 200-800 mg/d VO.

3) Pegloticasa: uricasa recombinante (degrada el ácido úrico en alantoína que se excreta fácilmente); en enfermos con exacerbaciones frecuentes (≥2/año) o con tofos gotosos persistentes, en los que no se ha logrado la concentración deseada de ácido úrico con el uso de los fármacos mencionados anteriormente administrados a dosis máximas (o con el uso de combinaciones de fármacos), o si su uso está contraindicado.

2. Tratamiento de enfermedades concomitantes: dentro de lo posible, el enfermo no debe tomar AAS ni diuréticos de asa o tiacídicos, pues aumentan la concentración plasmática de ácido úrico. Considerar la administración de fármacos que reducen el riesgo de crisis de gota: losartán o calcioantagonistas en el tratamiento de hipertensión arterial, y de estatina o fenofibrato en el tratamiento de hiperlipidemia.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 17.14-1. Tratamiento de la crisis de gota a partir de las guías de la EULAR 2016 y ACR 2020, modificado

Fig. 17.14-2. Tratamiento que reduce la concentración de ácido úrico a partir de las guías de la EULAR 2016 y ARC 2020, modificado