Enfermedad de Paget

Definición y etiopatogeniaArriba

La enfermedad de Paget es una enfermedad ósea metabólica crónica de etiología desconocida (juegan un papel importante los factores genéticos), caracterizada por un desequilibrio focal entre la resorción osteoclástica y la actividad osteogénica de los osteoblastos. La consecuencia es un remodelado óseo desordenado con focos de osteólisis bien vascularizados y áreas osteoesclerosis junto con fibrosis secundaria de la médula ósea. Si predomina la actividad osteolítica → disminuye la resistencia ósea a carga → deformación ósea. Si predomina la osteogénesis → hipertrofia y engrosamiento óseo → aumento de la susceptibilidad a las fracturas. Por lo general coexisten focos de osteólisis y osteoesclerosis.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

En ~20 % de los enfermos el foco de actividad de la enfermedad es único. El compromiso óseo no afecta a todo el hueso ni a todo el esqueleto. Se puede comprometer cualquier hueso, con mayor frecuencia se ve afectada la pelvis, cuerpos vertebrales lumbares, fémur, cuerpos vertebrales dorsales, huesos del cráneo y tibia.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La enfermedad de Paget es poco vista en América Latina, con la excepción de los países con mayor población de ascendencia europea como Argentina y Brasil. En Colombia se estima que la prevalencia es de 1/1 000 000 de habitantes (la evidencia es de series de casos).

Los síntomas dependen de la localización y de la extensión de los cambios. Se produce dolor debido a microfracturas o cambios degenerativos secundarios y sobrecarga de las articulaciones y tejidos blandos periarticulares (en un 80 % de los enfermos sintomáticos). Puede apreciarse aumento de la temperatura de la zona afectada (debido al aumento del flujo sanguíneo), deformidad ósea (p. ej. varización de tibias, arqueamiento del fémur y engrosamiento de huesos craneales), fracturas de huesos largos, generalmente fémur, tibia, húmero o huesos del antebrazo que pueden ser asintomáticas; signos de compresión de nervios craneales o de la médula espinal; síndrome de robo sanguíneo por la arteria carótida externa por derivación de la sangre a la carótida interna por un incremento del flujo sanguíneo a los focos de actividad en los huesos del cráneo. Esta alteración del flujo puede producir cefaleas, visión borrosa, pérdida de audición y accidentes isquémicos cerebrovasculares. Síntomas de circulación hipercinética, a veces también de insuficiencia cardíaca con gasto cardíaco aumentado en caso de lesiones extensas y muy vascularizadas en >35 % del esqueleto.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: aumento (en un 95 % de los enfermos) de la actividad de la fosfatasa alcalina (ALP; marcador de osteogénesis) en el suero (hasta 7 × LSN; correlación con la extensión de cambios en la gammagrafía); concentración elevada de propéptido N-terminal de procolágeno de tipo I (PINP) en el suero (es el mejor marcador de formación y reestructuración ósea); elevación de la concentración sérica de los marcadores de resorción ósea (un aumento de CTX sérico o de NTX en la orina refleja la actividad de remodelado óseo en la enfermedad de Paget [determinarlos si la medición de PINP no está disponible]); hipercalcemia e hipercalciuria (típicamente tras fracturas y durante el período de inmovilización).

2. Pruebas de imagen. Radiografía: en huesos largos engrosamiento y deformidad de contornos, focos coexistentes de osteólisis y osteoesclerosis; en la columna vertebral los cuerpos vertebrales afectados adoptan una morfología "en marco" con un aumento de la dimensión anteroposterior y remodelación esclerótica. En el cráneo engrosamiento de huesos planos con desaparición de la cortical externa, aumento del grosor del díploe, focos osteoescleróticos (imagen de bolas de algodón). Gammagrafía ósea: captación local del marcador en áreas de remodelación ósea intensiva, lo que permite evaluar la extensión de las lesiones, detectar focos asintomáticos de la enfermedad y vigilar la eficacia del tratamiento (más sensible que la radiografía, pero menos específica).

3. Estudios histológicos de biopsia ósea: se indican en casos de duda.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece a partir de los signos radiológicos característicos y de un aumento de la actividad de la ALP en sangre (una actividad normal no excluye la enfermedad de Paget). En la práctica la enfermedad se sospecha ante un aumento de la actividad de ALP o por la detección de resultados anormales de la radiografía en pacientes estudiados por otras razones. Solo un 30-40 % de los enfermos en el momento del diagnóstico tiene síntomas típicos.

Diagnóstico diferencial

1. Cambios radiológicos focales: linfoma, cáncer metastásico (especialmente cáncer de próstata), cáncer de hueso primario (especialmente osteolítico).

2. Captación focal en la gammagrafía: osteomielitis, artritis, estado tras una fractura, metástasis, neoplasia ósea maligna primaria.

TratamientoArriba

Indicado en todos los enfermos sintomáticos, así como en asintomáticos con un aumento importante de la actividad de ALP en sangre o con anomalías importantes en las pruebas de imagen, en función de la localización de la enfermedad y del riesgo de complicaciones. También se indica antes de realizar cirugías en los huesos afectados.

1. Fármacos antirresortivos: alivian el dolor óseo asociado al aumento de la actividad metabólica y corrigen los cambios óseos. Sin embargo, no se conoce el efecto a largo plazo sobre la evolución de la enfermedad y no se ha demostrado que prevengan sus complicaciones.

1) Aminobisfosfonatos: fármacos de elección. Están indicados principalmente en caso de dolor óseo causado por un aumento de metabolismo óseo (p. ej. un aumento de la actividad de ALP en sangre). El fármaco de elección se considera el ácido zoledrónico 5 mg iv. en una sola dosis. Los fármacos de segunda línea son: alendronato (40 mg/d durante 6 meses), risedronato (30 mg/d durante 2 meses) o pamidronato (30 mg iv. durante 3 días seguidos). Además, con el fin de prevenir el hiperparatiroidismo secundario suplementar con calcio 1000 mg/d y vitamina D3 800 UI/d. Si a pesar del alivio sintomático la actividad de ALP no se normaliza → continuar con un tratamiento antirresortivo durante varios meses, incluso más de 10 (excepto el ácido zoledrónico, que disminuye la concentración de marcadores óseos durante >5 años, y no se recomienda la administración de la siguiente dosis antes de que transcurra ese período), y vigilar la aparición de complicaciones de la enfermedad. Considerar el uso de aminobisfosfonato en pacientes asintomáticos con actividad elevada de ALP (>2-4 × LSN), con lesiones óseas que pueden causar complicaciones (cráneo, vértebras, huesos de la extremidad inferior, huesos próximos a las articulaciones), o antes de una cirugía planificada de las lesiones activas. No obstante, los beneficios de tal actuación son inciertos.

2) Calcitonina: usar solo en caso de intolerancia, ineficacia, o contraindicación de los bisfosfonatos, VSc o IM 100 UI 1 × d; a continuación, se puede reducir la dosis a 50-100 UI cada dos días. Debido al aumento de riesgo de aparición de neoplasia maligna, la duración de su uso debería limitarse a 3 meses, excepcionalmente 6 meses. Después de la evaluación del equilibrio entre beneficios y riesgos se puede considerar repetir el tratamiento a corto plazo.

2. Analgésicos: los opioides (preparados y dosificación →Dolor en el enfermo oncológico) y AINE (preparados y dosificación →tabla 1 en Artrosis) alivian el dolor óseo asociado al aumento de la actividad metabólica, pero se utilizan principalmente en caso de dolor asociado a complicaciones (deformidades óseas y osteoartritis) que no cede con el uso de fármacos antirresortivos.

3. Tratamiento quirúrgico: a veces necesario en caso de complicaciones osteoarticulares.

VIGILANCIAArriba

Evaluación clínica del dolor y deformidades, determinación de la actividad de ALP, PINP, CTX o NTX y realización de radiografías de los huesos afectados cada 12 meses con el fin de evaluar la eficacia del tratamiento o la progresión de la enfermedad en el caso de no administrar tratamiento. El alivio del dolor y la normalización de la actividad de ALP durante el tratamiento es indicativo de haber logrado la remisión, la cual puede mantenerse durante años. Una vez administrado el ácido zoledrónico, evaluar la progresión de la enfermedad y la eficacia del tratamiento cada 1-2 años hasta lograr una normalización de la concentración de los marcadores óseos. En el caso del uso de bisfosfonatos menos eficaces, cada 6-12 meses. Reiniciar el tratamiento si la concentración de los marcadores óseos aumenta hasta un 20-30 % por encima del LSN.

TABLAS