Amiloidosis

Definición y etiopatogeniaArriba

La amiloidosis es un grupo de enfermedades cuyo rasgo común es el depósito de proteínas insolubles con estructura fibrilar, llamadas amiloide, en los espacios extracelulares de los tejidos y órganos. La etiología y patogenia no se conocen por completo. Se distinguen: la amiloidosis generalizada (→más adelante) y la amiloidosis localizada (p. ej. acúmulo de β-amiloide en la enfermedad de Alzheimer y en la angiopatía amiloide cerebral). Las diversas formas de amiloidosis se diferencian entre sí por la estructura de las proteínas formadoras de fibrillas de amiloide y por su cuadro clínico y evolución.

1. Amiloidosis AL (primaria): se produce asociada a las gammapatías monoclonales. Las fibrillas de amiloide están formadas por cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales.

2. Amiloidosis AA (secundaria, reactiva): es consecuencia de una inflamación crónica o de infecciones. El precursor del amiloide A es la proteína SAA de fase aguda. Enfermedades que guardan una marcada asociación, documentada, con la amiloidosis AA son:

1) infecciones crónicas: tuberculosis, lepra, enfermedad de Whipple, osteomielitis, infecciones asociadas al uso de drogas iv. o VSc, ulceraciones y lesiones por presión crónicas, bronquiectasias, infecciones o abscesos de la cavidad abdominal, aspergilosis, hepatitis B o C,

2) enfermedades que propician la aparición de infecciones: fibrosis quística, parálisis de miembros inferiores,

3) inflamaciones crónicas: enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, espondiloartropatía seronegativa, artritis idiopática juvenil, gota, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática, arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu, enfermedad de Behçet), dermatitis y celulitis (epidermólisis ampollar, hidradenitis supurativa), enfermedades del tracto digestivo (enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedad celíaca), sarcoidosis, síndromes autoinflamatorios.

3. Amiloidosis Aβ2M: está asociada a terapia prolongada con diálisis. El precursor de las fibrillas de amiloide es la microglobulina β2.

4. Amiloidosis asociada a LECT2: las fibras amiloides se deben al factor quimiotáctico de leucocitos 2 (LECT2).

5. Amiloidosis familiar: es rara, en la mayoría de los casos se hereda como rasgo autosómico dominante y se debe a las mutaciones de los genes que codifican diversas proteínas (con mayor frecuencia el gen de transtirretina, ATTR).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Amiloidosis AL: los síntomas y signos dependen de la distribución y de la cantidad de los depósitos.

2. Amiloidosis AA: síntomas y signos derivados de la enfermedad de base y síndrome nefrótico con insuficiencia renal progresiva. Diarrea y síndrome de malabsorción. Son raros los síntomas y signos de miocardiopatía.

3. Amiloidosis Aβ2M: síndrome del túnel carpiano (suele ser la primera manifestación), dolor y edema de las articulaciones (sobre todo en las grandes), fracturas patológicas.

4. Amiloidosis asociada a LECT2: afecta principalmente a los riñones (conduce a la enfermedad renal crónica progresiva, en general de curso más leve que en amiloidosis AL y AA) y el hígado; se presenta con mayor frecuencia en latinoamericanos y debe sospecharse en caso de resultado negativo de la determinación de marcadores de amiloidosis AL y AA.

5. Amiloidosis ATTR: en cada familia comienza a una edad semejante. Se presenta como una neuropatía sensitiva y motora (inicialmente de las extremidades inferiores) y/o miocardiopatía restrictiva (las arritmias pueden ser su única manifestación). La neuropatía vegetativa se suele manifestar por diarrea e hipotensión ortostática.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: proteinuria (es el primer hallazgo más frecuente y está presente en la amiloidosis AA, AL y en algunas de las amiloidosis familiares raras), aumento de la concentración de creatinina en el suero, aumento en el suero de la actividad de las enzimas de colestasis (en la amiloidosis AL), proteína monoclonal y cadenas ligeras libres en el suero u orina (en un 90 % de los enfermos con amiloidosis AL), marcadores cardíacos elevados (troponina, NT-proBNP) en caso de miocardiopatía, marcadores de inflamación, como VHS elevada y niveles séricos elevados de la proteína C-reactiva y de la proteína SAA (en amiloidosis AA).

2. Examen histológico: la técnica más común es la biopsia del tejido adiposo subcutáneo del abdomen. La tinción con rojo Congo y la birrefringencia verde con luz polarizada forman parte del algoritmo diagnóstico. La amiloidosis también puede diagnosticarse a partir de la biopsia de las glándulas salivales menores del labio inferior, o de la mucosa del tracto digestivo (p. ej. del recto o del duodeno). Algunos casos de amiloidosis AL se confirman mediante la biopsia medular. Si a pesar del resultado negativo de la biopsia de los tejidos anteriormente mencionados de fácil acceso se sigue sospechando la presencia de amiloidosis, se debe realizar la biopsia del órgano probablemente afectado por la misma, p. ej. del riñón, hígado o corazón.

3. Otras pruebas: para determinar el tipo de amiloidosis (tipo de proteína) se realiza el estudio inmunohistoquímico (amiloidosis AA y ATTR) y espectroscopia de masas (amiloidosis AL); en función de los órganos afectados (p. ej. RMN de corazón).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base del cuadro clínico y del resultado del estudio histológico e inmunohistoquímico.

TratamientoArriba

1. Tratamiento de la amiloidosis AL: quimioterapia y auto-TPH.

2. Tratamiento de la amiloidosis secundaria:

1) tratamiento de la enfermedad de base

2) tratamiento específico

a) disminución de la producción de las proteínas precursoras de las fibrillas de amiloide → tratamiento antinflamatorio e inmunosupresor (eficacia no comprobada)

b) inhibición del depósito de amiloide → colchicina VO a dosis de 0,5-1 mg/d en monoterapia (si la VHS es baja, la proteína C-reactiva sérica es baja y no hay manifestaciones clínicas de amiloidosis) o en combinación con ciclofosfamida (en amiloidosis sintomática); en amiloidosis AA que se presenta en el curso de las enfermedades reumáticas se utilizan los fármacos anti-IL-6 y anti-TNF

c) trasplante hepático ortotópico en la amiloidosis familiar ATTR.

3. Tratamiento de amiloidosis ATTR: tafamidis en enfermos con miocardiopatía, inhibidores de la expresión del gen de transtirretina (patisiran, inotersen) en enfermos con polineuropatía.

4. Tratamiento de afecciones orgánicas: dependiendo de la localización y de los síntomas.

PronósticoArriba

La supervivencia media estimada de los enfermos con amiloidosis AA es de ~10 años. La causa más frecuente de muerte es el fallo renal. Los enfermos con amiloidosis AL que no reciben tratamiento no sobreviven más de un año desde el momento del diagnóstico. La afectación del corazón empeora el pronóstico.