Síndrome antifosfolipídico

Definición y etiopatogeniaArriba

El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una enfermedad causada por autoanticuerpos dirigidos contra complejos proteína-fosfolípidos, que se manifiesta con trombosis venosa o arterial y fracasos obstétricos. La etiología es desconocida. Se intenta explicar la patogenia mediante los efectos protrombóticos de anticuerpos antifosfolipídicos (aFL): anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina (aCL) y anticuerpos anti-β2 glicoproteína I. Se clasifica en SAF primario (no relacionado con otras enfermedades; 50 % de los casos) y en asociado a otras enfermedades (por lo general con LES, en un 30-40 % de los casos). También se ha descrito el SAF seronegativo, es decir, aquel que no cursa con anticuerpos típicos detectables en el suero (pero con las características clínicas del síndrome).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La Primera guía latinoamericana de práctica clínica para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico (GLADEL – PANLAR) incluye recomendaciones relativas al síndrome antifosfolipídico asociado a LES, también el SAF obstétrico. El documento está disponible online.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La incidencia de SAF es de 4-5/100 000/año. La enfermedad se detecta principalmente en adultos jóvenes (15-50 años), con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (3,5:1), en especial si coexiste con LES (7:1). Los síntomas dependen del lecho vascular en el que se ha producido la trombosis. Predomina la trombosis venosa profunda (~2/3 de los casos), principalmente en los miembros inferiores, y mucho menos en las venas del cuello, de las extremidades superiores o en el abdomen. La trombosis arterial ocurre principalmente en los vasos cerebrales. La trombosis recurrente a menudo se produce en el mismo lecho vascular (venoso o arterial), donde ocurrió el episodio primario.

1. Trombosis de vasos de extremidades: frecuentemente bilateral, recurrente y principalmente en venas profundas, a menudo también se presenta como flebitis superficial. La trombosis arterial periférica de las extremidades superiores o inferiores es poco frecuente y se manifiesta con síntomas típicos de isquemia aguda de la extremidad.

2. Trombosis de vasos de órganos internos: puede afectar cualquier lecho vascular y presentar un curso clínico oligosintomático o asintomático

1) de lecho pulmonar: embolia pulmonar (tras trombosis venosa profunda de extremidades), raramente hipertensión pulmonar de etiología trombótica y trombosis de vasos pequeños, hemorragia alveolar

2) cardíaca: engrosamiento de las membranas valvulares y disfunción valvular (principalmente de la válvula mitral, menos frecuentemente de la válvula aórtica), pequeñas vegetaciones en las válvulas (endocarditis no infecciosa, factor de riesgo de eventos vasculares cerebrales) y trombosis de las arterias coronarias

3) de vasos renales: trombosis sintomática de arteria o vena renal e infarto renal, rara (<3 %); en >30 % de los enfermos se presenta microangiopatía trombótica intrarrenal, con hipertensión, proteinuria de severidad variable, hematuria y un ligero aumento de la creatinina en el suero

4) de otros órganos abdominales: rara (<1 %), puede dar lugar a isquemia esofágica, intestinal, infartos esplénicos, pancreáticos o de la glándula suprarrenal (síndrome de Addison); la trombosis en el lecho vascular hepático suele manifestarse como síndrome de Budd-Chiari o trombosis de pequeñas venas hepáticas.

3. Trombosis de vasos de SNC: ACV isquémico o ataque isquémico transitorio (en ~20 % de los enfermos, por lo general jóvenes); como resultado de accidentes cerebrovasculares recurrentes (también microinfartos cerebrales oligosintomáticos o asintomáticos) pueden desarrollar demencia. La trombosis de senos venosos durales es muy rara y se presenta con mayor frecuencia en enfermos con COVID-19 grave.

4. Trombosis ocular: una ceguera transitoria repentina (amaurosis fugax), neuropatía óptica, trombosis de arteria o de vena central de la retina.

5. Lesiones cutáneas: la manifestación más típica es el livedo reticular, más raramente aparecen ulceraciones y lesiones necróticas de localización variable.

6. Cambios en el aparato locomotor: en ~40 % de los enfermos se presenta artralgia, por lo general relacionada con la inflamación; raramente necrosis ósea aséptica.

7. Fracaso obstétrico: pérdidas fetales, restricción del crecimiento fetal, parto prematuro, preeclampsia, insuficiencia placentaria.

8. SAF catastrófico: insuficiencia aguda de múltiples órganos (por lo general ≥3), especialmente de riñones, pulmones, SNC, corazón y piel, principalmente debido a la trombosis de vasos pequeños diseminada. Los factores desencadenantes son: infecciones (~50 %), intervenciones quirúrgicas, interrupción de anticoagulantes, INR no terapéutico, fármacos, traumatismos y estrés. Los síntomas se desarrollan simultáneamente o en el transcurso de una semana, incluyen: fiebre, disnea, dolor abdominal, edemas periféricos, lesiones cutáneas (púrpura, livedo reticular, necrosis), alteración de la conciencia; se desarrolla la insuficiencia respiratoria, cardíaca y renal. En pruebas de laboratorio a menudo se observan trombocitopenia significativa, anemia hemolítica y síntomas de la activación del sistema de coagulación (hay que diferenciarlo de la púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, sepsis y coagulación intravascular diseminada [CID]). La mortalidad llega a un 50 %.

9. SAF y COVID-19: en enfermos con COVID-19 de curso muy grave a menudo se produce la trombosis de senos venosos durales, con frencuencia con aFL transitorio, en general aβ2GPI y aCL en clase IgA (COVID-19-induced APS-like syndrome).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: aFL, AAN con los títulos significativos (en un 45 % de los enfermos con SAF primario), trombocitopenia (normalmente >50 000/µl; en ~30 %), anemia hemolítica, TTPa prolongado.

2. Pruebas de imagen: dependiendo de la localización de la trombosis.

Criterios diagnósticos

Utilizar los criterios de clasificación →tabla 1.

Diagnóstico diferencial

1) Trombofilia congénita y adquirida →Estados de hipercoagulabilidad (trombofilias).

2) Cambios de lecho vascular arterial: complicaciones de ateroesclerosis, vasculitis.

TratamientoArriba

1. Eventos trombóticos agudos: tratamiento como en el resto de los enfermos sin SAF (SAF catastrófico →más adelante).

2. Prevención primaria

1) En enfermos con aFL de perfil que indica un riesgo alto (→tabla 1) y en mujeres no embarazadas con aFL y con historial de fracaso obstétrico → tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y AAS 75-100 mg/d. Este tipo de profilaxis también puede considerarse en personas de riesgo bajo. Se debe prescribir HBPM en dosis profilácticas a todos los enfermos con aFL, en aquellas situaciones de mayor riesgo de trombosis (p. ej. cirugía, inmovilización, período posparto).

2) En enfermos con LES y aFL con un perfil que indica un riesgo alto de trombosis (→tabla 1): AAS (75-100 mg/d) y hidroxicloroquina. Este tipo de profilaxis también puede considerarse en enfermos con LES y aFL de riesgo bajo, especialmente si coexisten otros factores de riesgo.

3. Prevención secundaria

1) enfermos con aFL (sin confirmación de SAF), en primer episodio de trombosis venosa o arterial → como en enfermos sin SAF

2) enfermos con SAF confirmado:

a) antecedentes de trombosis venosa → AVK de forma crónica, el objetivo de INR 2-3 (primer episodio de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores con factor de riesgo transitorio, sin aFL que indiquen un alto riesgo (→tabla 1), considerar un tratamiento a corto plazo [3-6 meses]; en enfermos con trombosis no provocada o con aFL de riesgo alto u otros factores de riesgo de recurrencia de trombosis → tratamiento a largo plazo; se puede considerar pautar ACOD únicamente en los enfermos en los cuales no se ha podido lograr el INR objetivo a pesar de la administración correcta del fármaco o con contraindicaciones para AVK (alergia o intolerancia; rivaroxabán está contraindicado en enfermos con 3 aFL debido a riesgo elevado de recurrencia de trombosis)

b) antecedentes de trombosis arterial → tratamiento crónico; considerar en función del riesgo individual de trombosis y sus complicaciones (p. ej. títulos de aFL, factores de riesgo cardiovascular adicionales, primer episodio o sucesivos episodios trombóticos, riesgo de insuficiencia orgánica) y también el riesgo de sangrado: AVK con un INR objetivo 2-3 o 3-4; también se puede considerar AVK (INR 2-3) con AAS; no se recomienda pautar ACOD.

4. Fracaso del tratamiento (recidiva de trombosis venosa o arterial): aumentar la intensidad de la anticoagulación con AVK (INR objetivo 3-4), añadir AAS o reemplazar el AVK por HBPM.

5. Trombocitopenia <50 000/µl o conectivopatía activa → utilizar glucocorticoides.

6. SAF en embarazadas

1) Si el embarazo va bien, no hay antecedentes de fracasos obstétricos o de trombosis, y los aFL han sido detectados por casualidad → no iniciar tratamiento, o cuando el perfil de aFL indica un riesgo alto de trombosis (→tabla 1) AAS (75-100 mg).

2) Antecedentes de fracasos obstétricos y aFL → el tratamiento depende del tipo y número de fracasos obstétricos e incluye el uso de AAS en monoterapia o con HBPM a dosis profilácticas. En mujeres que cumplen los criterios obstétricos de SAF (→tabla 1) y experimentan complicaciones del embarazo recurrentes a pesar del tratamiento con AAS y HBPM considerar aumentar la dosis de HBPM a niveles terapéuticos o añadir hidroxicloroquina o prednisolona a dosis bajas en el 1.er trimestre. En pacientes tratadas con HBPM considerar prolongar el tratamiento hasta las 6 semanas posteriores al parto para disminuir el riesgo de trombosis.

3) Antecedentes de trombosis vascular → AAS y HBPM a dosis terapéuticas.

7. SAF catastrófico → tratamiento combinado: heparina a dosis terapéuticas, glucocorticoides a dosis altas y plasmaféresis o IGIV. Si hay sospecha de infección → antibióticos de amplio espectro. En casos refractarios considerar el tratamiento dirigido contra los linfocitos B (p. ej. rituximab) o contra los componentes del complemento (p. ej. eculizumab).

8. Las mujeres con SAF/aFL no deben tomar estrógenos (en forma de anticoncepción oral o de terapia de sustitución hormonal), ya que estos aumentan el riesgo de trombosis.

PronósticoArriba

Depende de la localización, extensión y frecuencia de trombosis y sus complicaciones. Una amenaza directa a la vida se relaciona principalmente con el SAF catastrófico. El pronóstico del SAF secundario también depende de la enfermedad de base.

TABLAS