Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) y síndromes de superposición

La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, que cursa con síntomas de LES, esclerosis sistémica, PM/DM, AR y que se caracteriza por la presencia de títulos elevados de anticuerpos contra la ribonucleoproteína U1 (anti-U1 RNP). Criterios diagnósticos de EMTC →tabla 1, algoritmo diagnóstico →fig. 1. Se diagnostica síndrome de superposición si el enfermo cumple los criterios para el diagnóstico de ≥2 enfermedades del tejido conectivo.

El diagnóstico diferencial incluye enfermedades sistémicas del tejido conectivo incluidas en la EMTC →tabla 2 y otros procesos clínicos que cursan con presencia de autoanticuerpos →Pruebas bioquímicas, hematológicas y de coagulación. En la primera etapa de la enfermedad los diagnósticos iniciales más comunes son el de AR, LES o enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (UCTD; síndrome que cursa con síntomas que se presentan en las enfermedades del tejido conectivo, pero sin cumplir criterios diagnósticos para ninguna de ellas en un tiempo ≥3 años; en todos los enfermos existen los AAN).

El tratamiento depende de los síntomas predominantes en el cuadro clínico y consta del tratamiento de enfermedades incluidas en la EMTC. En caso de la UCTD utilizar AINE, hidroxicloroquina o cloroquina y también glucocorticoides a dosis bajas.

Vigilancia: para establecer un diagnóstico precoz de enfermedad pulmonar intersticial se debe considerar una TC torácica de alta resolución (la radiografía tiene una sensibilidad demasiado baja). Si se detectan lesiones patológicas → realizar pruebas funcionales respiratorias con medición de la TLCO y el test de la marcha de 6 minutos. En enfermos con síntomas de esclerosis sistémica se deben realizar pruebas de tamizaje de hipertensión pulmonar.

El pronóstico de la EMTC es mejor que en el LES y la esclerosis sistémica. En algunos enfermos el curso es leve y ocurre la remisión, en otros remiten las manifestaciones de inflamación activa, pero persisten los síntomas y signos de daño permanente, como en esclerosis sistémica. En un tercer grupo debido a la actividad prolongada de la enfermedad es necesario usar terapia inmunosupresora a largo plazo. La principal causa de muerte en enfermos adultos son las complicaciones de la hipertensión arterial pulmonar, así como infecciones y la miocarditis. La presencia de APLA aumenta el riesgo vital.

TABLAS Y FIGURAS

Criterios diagnósticos de la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
Criterios según Alarcón-Segovia y Villarreal
1) Serológicos: presencia de anticuerpos anti-U1 RNP con título ≥1:1600. 2) Clínicos: a) edema de manos; b) artritis; c) miositis; d) fenómeno de Raynaud; e) acroesclerosis.
Diagnóstico de EMTC = se requiere el criterio serológico y ≥3 criterios clínicos (la coexistencia de edema de las manos, fenómeno de Raynaud y acroesclerosis requiere adicionalmente el cumplimiento de los criterios 2b o 2c).
Criterios según Kasukawa y cols.
I. Síntomas comunes: 1) fenómeno de Raynaud; 2) edema de los dedos o de las manos. II. Presencia de anticuerpos anti-U1 RNP III. Síntomas "mixtos" A. Síntomas parecidos al LES: 1) poliartritis; 2) linfadenopatía; 3) eritema facial; 4) pericarditis o pleuresía; 5) leucopenia o trombocitopenia. B. Síntomas parecidos a la esclerosis sistémica: 1) acroesclerosis; 2) fibrosis pulmonar, cambios restrictivos o TLCO reducida; 3) debilidad de la motilidad esofágica o ensanchamiento del esófago. C. Síntomas similares a la PM: 1) debilidad muscular; 2) aumento de CK en suero; 3) características de daño muscular tipo miogénico en EMG.
Diagnóstico de EMTC = presencia de ≥1 síntoma común (I) y del criterio serológico (II) y dentro de los síntomas "mixtos" uno de cada grupo (A, B, C).
Criterios según Tanaki y cols.
I. Síntomas comunes: como según Kasukawa II. Presencia de anticuerpos anti-U1 RNP III. Afectación de órganos característicos: 1) hipertensión arterial pulmonar; 2) meningitis aséptica; 3) neuropatía del nervio trigémino IV. Síntomas "mixtos" A. Síntomas parecidos al LES: 1) poliartritis; 2) linfadenopatía; 3) eritema facial; 4) pericarditis o pleuresía; 5) leucopenia (≤4000/μl) o trombocitopenia (≤100 000/μl) B. Síntomas parecidos a la ES: 1) esclerodactilia; 2) enfermedad pulmonar intersticial; 3) debilidad de la motilidad esofágica o ensanchamiento del esófago C. Síntomas similares a la PM/DM: 1) debilidad muscular; 2) aumento de la actividad de las enzimas musculares en suero; 3) características de daño muscular tipo miogénico en EMG
Diagnóstico de EMTC: ≥1 síntoma común (I), criterio serológico (II) y ≥1 síntoma de afectación de órgano característico (III) o síntomas "mixtos" (IV): ≥1 de ≥2 grupos (A, B o C).

B34.034_3516.

Signos diferenciales de las enfermedades del tejido conectivo
Signo clínico		LES	AR	ES	PM	EMTC
Pleuritis o pericarditis		++++	+	+	–	+++
Artritis destructiva		±	++++	+	±	+
Fenómeno de Raynaud		++	–	++++	+	++++
Miositis		+	+	+	++++	+++
Acroesclerosis		±	–	++++	–	++
Endurecimiento de la piel		–	–	+++	–	–
Fibrosis pulmonar intersticial		+	+	+++	++	+++
Hipertensión pulmonar		+	±	++	+	+++
Eritema ("en alas de mariposa") en la cara		++++	–	–	–	++
Úlceras en la boca		+++	–	–	–	++
Convulsiones o psicosis		+++	–	–	–	–
Neuropatía del trigémino		+	–	++	–	+++
Polineuropatía periférica		++	++	±	–	++
Mielitis transversa		+++	+	–	–	++
Meningitis aséptica		+++	+	–	–	+++
Glomerulonefritis
	proliferativa	++++	–	–	–	+
	membranosa	+++	–	–	–	++
Hipertensión renovascular		+	–	++++	–	+++
Vasculitis sistémica		++	++	+	+	+
Vasculopatía no inflamatoria		–	–	++++	–	+++
Trastornos de la motilidad esofágica		±	±	++++	++	+++
Anti-RNP		++	–	+	+	++++
Anti-Sm		+++	–	–	–	–
Anti-dsDNA		++++	–	–	–	–
Anti-Scl 70, ACA		–	–	+++	–	–
↓ de niveles de componentes del complemento		+++	–	–	–	+
FR		++	+++	+	+	++
El número de signos “+” indica la frecuencia de aparición.

Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) y síndromes de superposición

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