Enfermedad del suero

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La enfermedad del suero es una reacción de hipersensibilidad generalizada provocada por los inmunocomplejos formados tras la inyección de una proteína de otra especie y de anticuerpo dirigido contra la misma. La reacción tipo enfermedad del suero es una reacción de hipersensibilidad causada con mayor frecuencia por fármacos que actúan como haptenos, que cursa sin la formación de inmunocomplejos.

Causas:

1) proteínas de otras especies: antitoxina equina de la difteria, antitetánica, antibotulínica y antirrábica, suero equino neutralizante del veneno de la víbora, inmunoglobulina del conejo contra timocitos humanos, anticuerpos de quimeras monoclonales, p. ej. rituximab, infliximab, omalizumab, dupilumab, ocrelizumab, ixekizumab, obinutuzumab, alemtuzumab

2) fármacos: con mayor frecuencia antibióticos β-lactámicos (p. ej. cefaclor [~15 veces más frecuente que los demás], penicilina, amoxicilina), sulfonamidas (p. ej. cotrimoxazol), antibióticos de otros grupos y quimioterapéuticos (ciprofloxacina, tetraciclinas, lincomicina, estreptomicina, metronidazol), antiepilépticos y antidepresivos (carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, fluoxetina, bupropión) y otros: alopurinol, indometacina, captopril, metamizol, metildopa, penicilamina, propranolol, propiltiouracilo, compuestos de hierro y de yodo, fármacos que corrigen la función del canal de cloro en enfermos con fibrosis quística (preparado con elexacaftor, tezacaftor e ivacaftor).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Argentina y en México los anticuerpos alogénicos neutralizantes de toxinas bacterianas han caído en desuso.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

La enfermedad se inicia 7-14 días tras la administración del factor desencadenante. Los síntomas se mantienen durante 1-2 semanas y después remiten espontáneamente.

Síntomas:

1) Aumento de la temperatura corporal (el primer síntoma en casi todos los enfermos).

2) Cambios cutáneos: (en ~95 % de los enfermos, se mantienen entre varios días y varias semanas) se presenta un exantema generalizado maculopapular, papular, urticarial o morbiliforme, frecuentemente pruriginoso y simétrico. Inicialmente aparece en las manos, los pies y el tórax (→fig. 1); tras inyectar el antígeno VSc o IM las primeras lesiones pueden aparecer en la zona de la inyección. Pueden presentarse: inflamación de pequeños vasos cutáneos (púrpura palpable), cambios similares a un eritema multiforme; (las mucosas no se ven afectadas), eritema palmar, cambios maculopapulares atípicos en las superficies laterales de los dedos de las manos y de los pies, o disposición en cinta a lo largo del borde externo de las plantas de los pies.

3) Otros: dolor y sensibilidad al presionar las articulaciones (77 %), raramente edema y enrojecimiento en las zonas articulares de la piel, mialgias (37 %), aumento de ganglios linfáticos y del bazo (en un 10-20 %; pocas veces como reacción tipo enfermedad del suero), edema labial y palpebral, náuseas, vómitos, dolor abdominal espástico, diarrea (67 %), cefalea (57 %) y alteraciones de la visión (37 %), neuropatía periférica, plexopatía braquial, neuritis craneal (par craneal II, los demás más raramente), síndrome de Guillain-Barré, en casos excepcionales meningoencefalitis y encefalitis, miopericarditis, disnea (20 %). 

En una reacción tipo enfermedad del suero, las manifestaciones generales son menos graves y suelen limitarse a fiebre, artralgias, exantema/urticaria y prurito.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de sangre: sin alteraciones específicas, frecuentemente elevación de la VHS y de la proteína C-reactiva, linfocitosis, leucopenia, eosinofilia, aumento transitorio de la actividad de ALT y AST y/o de la concentración de creatinina, disminución de la concentración de los componentes C3 y C4 del complemento, y de la actividad hemolítica del complemento (CH50), aumento de la concentración de inmunocomplejos circulantes (en una reacción tipo enfermedad del suero no se detectan inmunocomplejos ni disminución de los niveles de componentes del complemento), hipergammaglobulinemia policlonal, crioglobulinemia mixta (aumento de IgG e IgM).

2. Examen general de la orina: proteinuria, cilindros y eritrocitos en el sedimento.

3. Examen histológico de lesiones cutáneas (realizado únicamente en caso de dudas diagnósticas): vasculitis leucocitoclástica, depósitos de inmunoglobulinas y de C3 en la pared de los vasos.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de los síntomas y signos que aparecen tras una exposición confirmada o probable a un factor causal.

Diagnóstico diferencial

Principalmente erupciones virales, enfermedades inflamatorias de las articulaciones (incluidas la fiebre reumática y la artritis idiopática juvenil), lupus eritematoso sistémico, polimiositis o dermatomiositis, eritema multiforme, angioedema, vasculitis sistémicas, otras reacciones inducidas por fármacos, p. ej. reacción por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica.

TRATAMIENTOArriba

1. Interrumpir la administración del medicamento causante de la enfermedad.

2. Medicamentos antihistamínicos en caso de urticaria →Prurito.

3. AINE con el fin de disminuir las manifestaciones articulares.

4. Glucocorticoides sistémicos: p. ej. prednisona VO; inicialmente 0,5-1,0 mg/kg 1 × d por la mañana, posteriormente en dosis decreciente hasta retirarlo a los 7-14 días en enfermos con artritis, fiebre elevada y exantema generalizado.

5. Plasmaféresis: a considerar en algunos casos de curso grave.

PREVENCIÓNArriba

Si el medicamento que provocó la enfermedad del suero es irreemplazable → administrar de manera preventiva un medicamento antihistamínico y un glucocorticoide por vía sistémica. Si es necesario administrar el fármaco causante de manera crónica → considerar la desensibilización.

FIGURAS

Fig. 18.2-1. Lesiones cutáneas en la enfermedad del suero