Rinitis alérgica

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La rinitis alérgica (RA) es la inflamación de la mucosa nasal que se caracteriza por rinorrea o por la caída de moco por la pared posterior de la faringe, estornudos y congestión o prurito nasal que duran ≥1 h/d durante ≥2 días.

Clasificación:

1) Según la duración de los síntomas:

a) intermitente: duración <4 días a la semana o <4 semanas

b) persistente: duración >4 días a la semana y >4 semanas.

2) Según la intensidad de los síntomas:

a) leve: no cumple ninguno de los criterios enumerados más adelante

b) moderada o grave: cumple ≥1 de los siguientes criterios; alteraciones del sueño, dificultad para realizar actividades diarias, de ocio o deporte, interferencia en la actividad laboral o en el estudio y aprendizaje, síntomas molestos (forma grave si se cumplen todos los criterios).

3) Según alérgenos causantes de los síntomas:

a) estacional: causada por alérgenos estacionales

b) perenne: causada por alérgenos presentes durante todo el año.

También se distingue la RA episódica (episodios esporádicos y de corta duración de RA provocada por exposiciones infrecuentes a alérgenos inhalados). La RA estacional no equivale a la intermitente, ni la perenne a la persistente: en un enfermo determinado, en función de la variabilidad estacional, la RA estacional puede ser intermitente o persistente.

4) Según la forma:

a) generalizada: con resultados positivos de pruebas cutáneas por punción o con IgE específicas (sIgE) en el suero

b) local (la denominada entopia; en un 20-40 % de los enfermos): con resultados negativos de pruebas cutáneas por punción y de sIgE en el suero, pero con resultado positivo de la prueba de provocación con alérgeno y con presencia de sIgE en la secreción nasal.

En >50 % de los enfermos la RA tiene carácter mixto, es decir, coexiste con la rinitis no alérgica.

Factores etiológicos:

1) Alérgenos inhalatorios:

a) polen vegetal (sobre todo de plantas anemófilas)

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Argentina los datos relativos al conteo de pólenes se encuentran en la página web https://www.alergia.org.ar/index.php/profesionales/conteo-de-polenes.

En Chile los niveles de pólenes y calendarios polínicos pueden consultarse en la página web http://www.polenes.cl. Gracias a los estudios realizados por las redes de monitoreo en Santiago, Valparaíso, Talca y Temuco, ha sido posible efectuar recomendaciones para los alérgenos que deberían incluirse en los test cutáneos en cada ciudad o región.

En México sobre todo el polen de los fresnos, encinos, pino, sicomoro, nogal, gramíneas, ambrosía y artemisa.

b) alérgenos de los ácaros de polvo y los ácaros de almacenamiento

c) epidermis y secreciones (saliva, orina [el pelo solo actúa como portador de estos alérgenos]) de animales, como gato, perro, roedores (p. ej. conejo, cobaya, hámster, rata, ratón), caballo, bovinos domésticos

d) hongos mucorales (p. ej. Alternaria alternata [tenuis], Cladosporium, más raramente Aspergillus y Penicillium) y sarcomicetos (p. ej. Candida albicans y Pityrosporum)

e) otros: cucarachas, ficus benjamina

2) Alérgenos ocupacionales:

a) compuestos de alto peso molecular, como látex (sobre todo guantes de látex), proteínas vegetales y animales (p. ej. alérgenos de animales de laboratorio y de cría, polvo de semillas de cereales, tabaco, pimentón, té, café, cacao, frutos secos, pescado y mariscos), enzimas de productos de limpieza y utilizados en la industria farmacéutica

b) compuestos de bajo peso molecular, entre otros diisocianatos, anhídridos de ácido, metales (p. ej. níquel, cromo, sales de platino), colorantes. 

Los alérgenos alimentarios raramente causan manifestaciones de la RA. Las manifestaciones nasales pueden acompañar a otras manifestaciones anafilácticas provocadas por alérgenos alimentarios. Se presentan reacciones alérgicas cruzadas entre alérgenos alimentarios e inhalatorios.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Síntomas: rinorrea acuosa o mucosa; estornudos, con frecuencia paroxísticos; congestión nasal y secreción mucosa espesa (su color amarillento se debe a la presencia de eosinófilos y a veces se confunde con una infección); tos crónica (a consecuencia de la caída de moco por la pared posterior de la garganta), prurito nasal y también, con frecuencia, conjuntival (con enrojecimiento), ótico, palatal o faríngeo; deficiencia olfativa o (raramente) anosmia; síntomas generales: leve aumento de la temperatura corporal, cefalea, fotofobia, alteración del sueño, de la concentración y del aprendizaje y estudio, depresión del estado anímico. El predominio de la rinorrea acuosa y los estornudos sugiere RA estacional, en cambio, el predominio de la congestión nasal sugiere RA perenne. En un 70 % de los enfermos los síntomas se acentúan durante la noche y a tempranas horas de la mañana. En la valoración de la gravedad puede aplicarse la escala analógica visual (VAS, un rango de 0-10 mm): unos resultados >5 indican una RA de grado moderado o grave. La RA estacional se caracteriza por su naturaleza periódica (aparece rápidamente tras el contacto con alérgenos, p. ej. durante un paseo en un día soleado y con viento, y se resuelve después de la lluvia o del período de polinización). La enfermedad a menudo se acompaña de conjuntivitis. Las manifestaciones de RA provocada por alergia a ácaros normalmente persisten todo el año, con una agudización en el período septiembre-octubre y abril-mayo.

Signos: enrojecimiento de la nariz, secreción nasal, caída de moco por la pared posterior de la garganta, en ocasiones la mucosa con aspecto de empedrado; excoriaciones en la punta de la nariz (debidas al frotamiento hacia arriba de la punta de la nariz ["saludo alérgico"]), línea transversa nasal, pigmentación oscura de la piel debajo de los ojos ("ojeras alérgicas") y líneas simples o dobles en el párpado inferior (pliegue de Dennie-Morgan): estos signos se presentan principalmente en niños con RA perenne, enrojecimiento conjuntival, lagrimeo, edema palpebral (en enfermos con conjuntivitis alérgica concomitante); hiperplasia gingival, alargamiento de la cara, trastornos temporomandibulares, sequedad de la mucosa faríngea (resultado de respiración a través de la boca).

La rinitis, sobre todo en RA persistente, puede bloquear la salida de los senos paranasales, lo que aumenta el riesgo de sinusitis. Generalmente, la RA coexiste con otras enfermedades alérgicas, tales como conjuntivitis alérgica (en un 60-95 % de los enfermos), asma (en un 10-40 % de los enfermos), dermatitis atópica y alergia alimentaria.

Síntomas habitualmente no relacionados con la RA (buscar otra causa): síntomas unilaterales, congestión nasal sin otros síntomas acompañantes, secreción purulenta, dolor facial, hemorragia nasal recurrente, pérdida de olfato (sin otras manifestaciones típicas de RA).

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas para la confirmación de alergia:

1) Pruebas cutáneas por punción con alérgenos inhalatorios: sensibilidad y especificidad ~80 %; el resultado negativo de la prueba no excluye el diagnóstico, mientras que el resultado positivo no indica la presencia de RA sintomática (en un 30-50 % de las personas los resultados son positivos a pesar de la falta de síntomas de alergia).

2) Aumento de los niveles de IgE específica (sIgE) en el suero (no realizar como tamizaje): sensibilidad 67-96 %, especificidad 80-100 %. La sensibilidad y especificidad del panel de alergia son menores que en caso de la determinación de sIgE particulares. Considerar la determinación de la sIgE frente a componentes alergénicos naturales y recombinantes (diagnóstico molecular) en caso de discrepancias entre los síntomas clínicos y los resultados de las pruebas cutáneas y de las determinaciones de sIgE en el suero, con el fin de diferenciar la alergia primaria de una reacción cruzada (p. ej. antes de realizar la inmunoterapia alergénica específica) o para evaluar el riesgo de anafilaxia grave. No se recomienda determinar la concentración de IgE total en el suero como tamizaje ante la sospecha de RA debido a una sensibilidad y especificidad demasiado bajas.

3) Prueba endonasal de provocación específica: considerar en caso de resultados discrepantes de las pruebas cutáneas por punción y de IgE específica, ante la sospecha de RA local, para realizar el diagnóstico diferencial del alérgeno dominante en caso de polialergia o alergización asintomática con RA clínicamente importante.

2. Rinoscopia anterior y endoscopia nasal: no se recomienda realizarlas de manera rutinaria en el diagnóstico de RA; realizar en caso de RA perenne descontrolada y/o ante la necesidad de descartar otras causas de las manifestaciones.

3. Pruebas adicionales:

1) Estudio citológico del frotis nasal: aumento del porcentaje de eosinófilos >2 % (generalmente en el período de exacerbación) mastocitos o basófilos, células caliciformes >50 %; los resultados no son específicos para la RA y son similares a los de la rinitis no alérgica.

2) Pruebas de permeabilidad nasal: rinomanometría anterior activa para evaluar la resistencia en la cavidad nasal, rinometría acústica (evaluación de, entre otros, de las áreas transversales de las fosas nasales), flujo espiratorio nasal máximo.

3) TC de la nariz y de los senos paranasales: recomendada en el diagnóstico diferencial, p. ej. de la sinusitis concomitante.

4) Espirometría básica: para detectar el asma concomitante.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de RA se basa en la anamnesis y en el resultado positivo de las pruebas cutáneas por punción o de la determinación de IgE específica. Una RA clínicamente significativa es sugerida por una correlación entre los resultados positivos de pruebas cutáneas por punción —y/o la IgE en el suero— y los datos de la anamnesis. Realizar el diagnóstico de asma (anamnesis y espirometría) en todos los enfermos.

Diagnóstico diferencial

1. Rinitis de distinta etiología

1) infecciosa: viral (diagnóstico diferencial con resfriado común →tabla 1), bacteriana o micótica

2) senil: habitualmente en personas >65 años, rinorrea acuosa causada por la alteración de los mecanismos que regulan la respuesta vegetativa, los cambios vasculares y la atrofia de tejido de soporte en la nariz

3) gustativa: rinorrea acuosa cuyo mecanismo es una hiperreactividad a determinados alimentos, colorantes, conservantes y bebidas alcohólicas

4) hormonal: puede presentarse durante el ciclo menstrual, pubertad, embarazo (más pronunciada en el 3.er trimestre), en mujeres que toman anticonceptivos orales, que reciben terapia de reemplazo hormonal, o en el hipotiroidismo o acromegalia

5) profesional

6) medicamentosa: edema de la mucosa nasal, sobre todo por efecto de los medicamentos simpaticomiméticos de uso local (durante el uso crónico causan obstrucción nasal secundaria: edema e hipertrofia de la mucosa, a veces irreversible), con menor frecuencia por el AAS y otros AINE, inhibidores de convertasa de angiotensina, β-bloqueantes de aplicación local (gotas oculares) u oral, medicamentos antidepresivos, reserpina, metildopa, antagonistas del receptor α-adrenérgico, clorpromazina, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5

7) idiopática (antes llamada vasomotora): inducida por una respuesta excesiva a factores químicos o físicos (p. ej. aire seco y frío o sustancias químicas concentradas), probablemente por la estimulación de las fibras de los nervios sensitivos y los nervios vagos, normalmente sin prurito nasal y estornudos

8) atrófica: atrofia progresiva de la mucosa y de la estructura ósea de la nariz con ensanchamiento de los conductos nasales, con presencia de costras, lo que conduce a la reducción de la permeabilidad nasal, sequedad de la mucosa, deterioro del olfato y constante sensación de mal sabor en la boca, generalmente en personas de edad avanzada; a veces en forma yatrogénica (el llamado síndrome de nariz vacía), es decir, una pérdida excesiva de la mucosa nasal debido a una cirugía, p. ej. de los cornetes

9) eosinofílica: puede cursar con sensibilidad a los AINE o sin ella (rinitis no alérgica con eosinofilia); se caracteriza por la presencia de eosinófilos (normalmente >20 %) y a veces también de mastocitos en la mucosa nasal y síntomas durante todo el año, sin características atópicas

10) vinculada al uso intranasal de cocaína, que puede provocar rinorrea acuosa, disminución del olfato y perforación del tabique nasal.

2. Otras enfermedades: pólipos nasales y de senos paranasales, sinusitis, desviación del tabique nasal, hipertrofia de los cornetes nasales inferiores o medios, hipertrofia de las amígdalas (habitualmente amígdala faríngea), cuerpo extraño nasal, neoplasias nasales, alteraciones de la estructura o función de cilios nasales, fuga del líquido cefalorraquídeo, defectos funcionales de la nariz (p. ej. colapso de la válvula nasal durante la respiración), poliangitis granulomatosa, poliangitis granulomatosa eosinofílica, sarcoidosis, fibrosis quística.

TRATAMIENTOArriba

Recomendaciones generales

1. Evitar la exposición a los alérgenos responsables, p. ej. en períodos de polinización de la planta sensibilizadora disminuir el tiempo de permanencia al aire libre, no abrir las ventanas durante el día o al viajar en coche, aplicar filtros antipolen en coches y en aire acondicionado, dejar de usar lentes de contacto, lavar la cara y el pelo y cambiar la ropa al volver a casa, sacar a la mascota de la casa, aplicar métodos complejos para eliminar los ácaros en el medio doméstico.

2. Lavados de nariz o atomizaciones nasales con solución de NaCl al 0,9 % o hipertónica o agua de mar estéril.

3. Indicaciones para consultar al especialista en laringología: sospecha de complicaciones o sinusitis persistente que no responde al tratamiento empírico, otitis media recurrente, síntomas unilaterales o resistentes al tratamiento, hemorragia nasal, desviación del tabique nasal y otras anomalías anatómicas, pólipos nasales.

4. Indicaciones para tratamiento quirúrgico: hipertrofia del cornete nasal inferior, resistente al tratamiento farmacológico, desviación del tabique nasal con afectación de la función respiratoria, complicaciones de la RA.

Tratamiento farmacológico

1. Glucocorticoides

1) Nasales: dipropionato de beclometasona, budesonida, furoato de fluticasona, furoato de mometasona, propionato de fluticasona, 1-2 dosis a cada fosa nasal 1 o 2 × d; los medicamentos más efectivos en la RA mejoran todos los síntomas de la enfermedad (también en los ojos); inicio de acción: pasadas 2-8 h desde su administración, efecto máximo de hasta 2 semanas. La aplicación prolongada de estos fármacos parece segura y los efectos secundarios principales son la sequedad y leve sangrado de la mucosa nasal. La técnica correcta de administración de glucocorticoides nasales (en la pared lateral de la nariz) aumenta su efectividad y disminuye el riesgo de efectos adversos. En caso de aerosoles, se recomienda tomar el fármaco en posición sentada o bipedestación, con la cabeza inclinada hacia delante; en caso de gotas: en cuadrupedia con la frente apoyada contra el suelo o en decúbito supino con la cabeza colgando del borde de la cama o con la cabeza ladeada.

2) VO: p. ej. prednisona para administrar en casos excepcionales; su uso durante varios días puede resultar beneficioso en casos de RA muy grave (si el tratamiento utilizado hasta el momento resultó ineficaz o la obstrucción nasal no permite aplicar el tratamiento local).

No administrar IM.

2. Medicamentos antihistamínicos: H1-bloqueantes

1) VO (preparados y dosificación →tabla 2): son más eficaces cuando se utilizan a modo de prevención, antes de la exposición al alérgeno. Tienen efecto sobre los síntomas y signos dependientes de la histamina (secreción acuosa, prurito, estornudos, afectación conjuntival o dérmica). Los fármacos orales son igual de eficaces que aquellos de aplicación intranasal. Se prefieren medicamentos no sedantes, que no afectan la concentración, no cardiotóxicos, sin interacciones con otros fármacos o con alimentos.

2) Nasales: azelastina, olopatadina; actúan solo en la región nasal, recomendables en la RA leve, 1-2 dosis a cada fosa nasal 2 × d, inicio de acción pasados 15-20 min; también están disponibles: dimetindene, mepiramina.

3) Oftálmicos: azelastina, emedastina, epinastina, cetotifeno, olopatadina, difenhidramina.

3. Antileucotrienos: montelukast (preparados →Asma) VO 10 mg 1 × d; se pueden usar en la RA estacional, pero son preferibles los glucocorticoides nasales y los antihistamínicos.

4. Cromonas: cromoglicato disódico por vía nasal 4 × d (y en el saco conjuntival 1-2 gotas 4-6 × d en caso de manifestaciones oculares); menos eficaz que los glucocorticoides nasales o los antihistamínicos; se usa en niños, embarazadas y en raros casos de contraindicaciones para el uso de otros fármacos recomendados en RA.

5. Vasoconstrictores nasales: para disminuir la conges­tión nasal de forma puntual y rápida (sobre todo antes de la administración de glucocorticoides nasales) se pueden administrar por vía nasal (efedrina, fenilefrina [en un preparado compuesto], xilometazolina, oximetazolina, timazolina; no aplicar de manera crónica (>5 d) ni como fármaco de elección. Utilizar VO (efedrina, fenilefrina, pseudoefedrina) únicamente como medicación de rescate. No administrar en embarazadas, ni en enfermos con hipertensión arterial, enfermedades cardíacas, hipertiroidismo, hiperplasia prostática benigna, glaucoma, con enfermedades psiquiátricas o tratados con β-bloqueantes e inhibidores de la MAO. En muchos enfermos provocan insomnio.

6. Medicamentos anticolinérgicos nasales 3 × d durante un máx. de 5-7 días; solo reducen la cantidad de secreción, resultan beneficiosos en el tratamiento de la rinitis idiopática.

7. Inmunoterapia alergénica específica (desensibilización): el método de tratamiento etiológico más efectivo de la RA provocada por ácaros de polvo doméstico o polen vegetal, más raramente por mohos, o epidermis y excreciones animales. En el embarazo no comenzar la desensibilización. Se puede continuar, pero sin aumentar la dosis de alérgeno.

8. Omalizumab: anticuerpo anti-IgE, eficaz en el tratamiento de RA.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Argentina: los antihistamínicos (levocabastina y dimetindene) para uso local no están disponibles. El omalizumab solo se recomienda para el tratamiento de asma y urticaria.

México: los medicamentos anticolinérgicos nasales no están disponibles. El omalizumab no tiene indicación para tratar la RA.

En algunos países está disponible la combinación de un antihistamínico con un glucocortidoide en aerosol para el uso intranasal (no en Chile).

Consultas y tratamiento invasivo

1. Indicaciones para una consulta otorrinolaringológica: sospecha de complicaciones o diferenciación de rinitis no alérgicas (especialmente sinusitis persistente), otitis media recurrente, hipertrofia de los cornetes, pólipos nasales, manifestaciones unilaterales o resistentes al tratamiento, epistaxis, obstrucción nasal aislada, desviación del tabique nasal y otros cambios anatómicos, sospecha de hipertrofia de la amígdala faríngea.

2. Indicaciones para una consulta oftalmológica: manifestaciones oculares crónicas (especialmente con sospecha de una causa no alérgica), sospecha de complicaciones oculares, necesidad de administrar glucocorticoides en el saco conjuntival.

3. Indicaciones para tratamiento quirúrgico: hipertrofia del cornete nasal inferior, resistente al tratamiento farmacológico, desviación del tabique nasal con deterioro de la función respiratoria, complicaciones de la RA (sinusitis, pólipos nasales).

TABLAS