Infecciones adenovirales

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: adenovirus humanos (HAdV) de la familia Adenoviridae. Hay >50 serotipos de HAdV con diferente tropismo tisular, clasificados en 7 subgrupos (tipos) desde el A hasta el G. Son virus no encapsulados de ADN bicatenario lineal. Su cápside con simetría icosaédrica presenta protusiones con actividad hemaglutinina que se unen a los receptores celulares. Los HAdV se replican bien en las células epiteliales, son muy resistentes a los factores ambientales y a la acción de productos tensoactivos, pero mueren bajo el efecto del calor, del formol y de productos oxidantes (hipocloritos). Algunos tipos (p. ej. 12, 18 y 31) son oncogénicos. En personas con inmunodeficiencias, especialmente tras un trasplante alogénico de células hematopoyéticas, los adenovirus causan infecciones diseminadas graves. En estos casos, la mortalidad entre los enfermos con neumonía por adenovirus puede ser >50 %.

Los AdV animales, en general no son capaces de replicarse en las células humanas, por lo que se utilizan como vectores de ADN en la terapia genética y para la producción de vacunas (p. ej. contra la COVID-19 y la fiebre hemorrágica del Ébola).

2. Reservorio y vías de transmisión: el único reservorio es el ser humano. La fuente de la infección es el enfermo sintomático o la persona con infección crónica asintomática. Los HAdV se transmiten principalmente a través del contacto directo, por gotitas, vía fecal-oral e indirectamente por contacto con objetos contaminados (p. ej. ropa, utensilios de baño, lavamanos). Las puertas de entrada son las mucosas.

3. Factores de riesgo de infección: condiciones de hacinamiento y contactos cercanos (jardines de infancia, escuelas, grandes empresas, cuarteles). Los tipos 3 y 7, altamente transmisibles, provocan las llamadas conjuntivitis de las piscinas, probablemente se propagan a través del agua. Las conjuntivitis causadas por HAdV-8, que, debido a la incidencia de numerosos casos en astilleros se han denominado "ojo de astillero", están en parte causadas por el uso de instrumental oftalmológico no estéril.

4. Período de incubación y transmisibilidad: el tiempo de incubación por lo general es de 5-12 días. La excreción de HAdV se mantiene durante 1-3 días en las infecciones respiratorias en adultos, 3-5 días en la fiebre faringoconjuntival, 2 semanas en la queratoconjuntivitis, 3-6 semanas en las infecciones respiratorias en niños y 2-12 meses en enfermos con inmunodeficiencia. La infectividad en caso de una diarrea aguda se mantiene por lo general durante 6-16 días.

EpidemiologíaArriba

La epidemiología de los adenovirus se caracteriza por variabilidad geográfica.

En personas inmunocompetentes, los HAdV causantes de infecciones respiratorias (tipos 1, 2, 3, 5 y 7) y los HAdV causantes de infecciones gastrointestinales (tipos 40 y 41) son los que se aíslan con más frecuencia. Las infecciones causadas por los tipos 1, 2, 5 y 6 se presentan especialmente en los primeros años de vida, y por los tipos 3 y 7 en la edad escolar. Los tipos 3, 4 y 7 causan epidemias en reclutas. Los demás tipos (p. ej. 4, 8 y 19) producen infecciones en adultos. El HAdV-11 puede causar infecciones respiratorias graves, p. ej. en adultos jóvenes durante su práctica profesional (→tabla 1).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El cuadro clínico es variado; las infecciones por HAdV pueden acompañarse de hiperplasia linfoide reactiva y de aumento de los ganglios circundantes, así como de tendencia al sangrado. Los tipos 7, 5, 21 y 14 pueden causar infecciones graves. Un determinado tipo de HAdV puede causar diferentes síndromes clínicos y varios tipos diferentes de adenovirus el mismo conjunto de síntomas (→tabla 2).

1. Infecciones del aparato respiratorio

1) Síndrome respiratorio agudo similar a la gripe: se asemeja a las infecciones de las vías respiratorias causadas por otros virus. Cursa con fiebre, rinitis, odinofagia, cefalea, con frecuencia dolor abdominal, conjuntivitis, laringitis y traqueítis, y a veces mialgias, bronquitis o neumonía. Se presenta con más frecuencia en lactantes y niños. La enfermedad dura por lo general 5-7 días, máx. 2 semanas, también puede recordar al crup o a la tosferina (HAdV-5). A veces se presenta bronquiolitis. Esporádicamente la infección cursa sin fiebre, como un resfriado común. Las infecciones causadas por los tipos 3, 4 y 7 se presentan en adolescentes y adultos.

2) Faringoamigdalitis: generalmente cursa con fiebre. Los HAdV son la causa más frecuente de amigdalitis en los niños pequeños. La enfermedad puede ir acompañada de placas en las amígdalas y linfoadenopatías cervicales, lo que requiere el diagnóstico diferencial con la faringoamigdalitis estreptocócica.

3) Otitis media: modalidad de HAdV frecuente en lactantes.

4) Neumonía: los HAdV son responsables de un 10-20 % de los casos de las neumonías en niños. En los recién nacidos y lactantes puede tener un curso grave con complicaciones pulmonares (necrosis bronquial, membranas hialinas) y extrapulmonares (neutropenia, esporádicamente meningitis, hepatitis, miocarditis, nefritis, CID) y alta mortalidad.

5) Enfermedad respiratoria aguda de los reclutas: los HAdV son una causa frecuente de enfermedades agudas del sistema respiratorio en adultos jóvenes. El síndrome se caracteriza por fiebre, dolor de la faringe, mucosa nasal hiperémica, tos y malestar. A veces puede desarrollarse una neumonía. Se presenta con más frecuencia en forma de brotes entre los reclutas jóvenes en situaciones de cansancio y estrés, habitualmente justo después del reclutamiento.

2. Infecciones oculares

Los HAdV son la causa más frecuente de conjuntivitis viral, principalmente después de los 12 años. La conjuntivitis puede ser uni- o bilateral y se acompaña de una reacción de los ganglios linfáticos. Una afectación ocular leve puede asociarse a la infección del aparato respiratorio, de la faringe y de las amígdalas.

1) Queratoconjuntivitis epidémica: la forma más grave y contagiosa de conjuntivitis adenoviral. Es unilateral en ⅔ de los casos. Se presenta con más frecuencia en otoño e invierno. Los HAdV pueden diseminarse a través de lavamanos y toallas. El período de incubación es de 8 días. La enfermedad se caracteriza por conjuntivitis, luego queratitis, que desaparece habitualmente después de 2-3 semanas; pero puede complicarse por infiltración subepitelial, opacidad corneal y queratoconjuntivitis seca. Los síntomas típicos son: enrojecimiento conjuntival, fotofobia, lagrimeo, ardor y espasmo de los párpados, además de aumento y sensibilidad de los ganglios linfáticos preauriculares.

2) Conjuntivitis folicular: conjuntivitis inespecífica de curso leve, sin afectación corneal. Remite en 7-10 días.

3) Fiebre faringoconjuntival (fiebre con faringoconjuntivitis): con mayor frecuencia aparece en niños, habitualmente en brotes epidémicos (p. ej. durante los campamentos de verano: conjuntivitis de piscina). La faringitis viene acompañada de hiperplasia linfoide conjuntival y de adenopatías cervicales. La fiebre persiste ~10 días. La conjuntivitis folicular bilateral persiste 1-2 semanas y se cura completamente sin secuelas permanentes.

4) Conjuntivitis crónica: se caracteriza por aparición periódica de lagrimeo, fotofobia y enrojecimiento del ojo. Suele desarrollarse tras una conjuntivitis aguda. Los síntomas persisten hasta 18 meses.

3. Enfermedades del tracto digestivo: diarrea aguda. Los tipos 40 y 41 y, con menos frecuencia, 52 causan un 5-15 % de los casos de gastroenteritis vírica aguda en niños pequeños. Los demás tipos de HAdV aparecen con frecuencia en las heces, pero no causan diarrea aguda.

4. Infecciones del tracto urogenital

1) Cistitis aguda hemorrágica: los tipos 11 y 21 pueden causarla en niños, sobre todo varones, y adultos inmunodeprimidos. La enfermedad suele cursar sin fiebre y con la presión arterial normal, lo que facilita diferenciarla de la glomerulonefritis. Se resuelve de manera espontánea.

2) Uretritis aguda: causada esporádicamente en adultos por los tipos 19 y 37.

3) Nefritis intersticial: se presenta en personas inmunodeprimidas.

5. Infecciones del sistema nervioso

Los HAdV (sobre todo de tipo 3 y 7) causan esporádicamente meningitis o encefalitis. La afectación del sistema nervioso puede ser primaria o asociarse a una enfermedad respiratoria grave.

6. Infecciones en inmunodeprimidos

Los HAdV pueden originar diversos síndromes clínicos: desde la excreción viral asintomática hasta una infección diseminada grave. Con mayor frecuencia, la reactivación de la infección endógena se produce en los primeros meses tras un trasplante.

1) Después del trasplante de órganos: las infecciones por HAdV suelen afectar al órgano trasplantado (p. ej. cistitis hemorrágica y nefritis intersticial tras un trasplante de riñón). Como consecuencia, se puede producir insuficiencia o rechazo del órgano trasplantado, sobre todo de hígado, riñón o corazón. También pueden presentarse neumonía, enteritis, meningitis, encefalitis e infecciones diseminadas (que afectan ≥2 órganos).

2) Después del trasplante de células hematopoyéticas: son más frecuentes las infecciones respiratorias graves, colitis, hepatitis, cistitis hemorrágica, nefritis intersticial e infecciones diseminadas.

3) Sida: las infecciones por HAdV se presentan con poca frecuencia. Suelen afectar al tracto digestivo y producen diarrea crónica; esporádicamente causan muerte por encefalitis, neumonía o hepatitis.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas

a) reacción de fijación de complemento: poca sensibilidad; detecta los antígenos comunes adenovirales

b) reacción de neutralización o inhibición de la hemaglutinación para la detección de los anticuerpos específicos neutralizantes del virus

c) pruebas inmunoenzimáticas o de aglutinación de látex para la detección de los antígenos en las heces.

2) Detección de antígenos virales por inmunofluorescencia o inmunocromatografía: alta sensibilidad en los primeros 5 días de la infección, mayor en niños.

3) Cultivo del virus.

4) Detección de ADN por métodos moleculares para la identificación de los tipos del virus.

El material para las pruebas se debe tomar del sitio de la infección lo más precozmente. Dependiendo de los síntomas clínicos, el virus se puede aislar del frotis tomado de la faringe, de las conjuntivas, o del recto, así como de las heces y orina. El aislamiento en el ojo, en pulmón o en las vías genitales es diagnóstico de infección en esas áreas. Debido a que el HAdV se puede mantener en el intestino y en el tejido linfático durante varias semanas, el aislamiento del virus de la faringe o de las heces se debe interpretar cuidadosamente (a excepción de los tipos 40 y 41 durante un episodio de diarrea aguda).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa por lo general en el cuadro clínico y la confirmación requiere un diagnóstico de laboratorio. Se puede sospechar una infección adenoviral, especialmente en un paciente inmunodeprimido, en caso de neumonía que cursa con conjuntivitis.

Diagnóstico diferencial

1) Infección de las vías respiratorias: gripe, COVID-19, tosferina y otros.

2) Faringoamigdalitis: faringoamigdalitis estreptocócica.

3) Cistitis hemorrágica: glomerulonefritis aguda, nefrolitiasis, sangrado en las vías urinarias.

4) Infecciones oculares: conjuntivitis purulenta, conjuntivitis alérgica, enfermedad de Kawasaki, síndrome inflamatorio multisistémico asociado a la COVID-19 en niños (pediatric inflammatory multisystem syndrome, PIMS).

5) Infecciones en los receptores de trasplantes de órganos sólidos: rechazo del trasplante.

6) Infecciones en los receptores de trasplantes alogénicos de células hematopoyéticas: sepsis, citomegalia, fiebre neutropénica.

7) Infecciones generalizadas: sepsis.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

No existe un tratamiento causal. En neumonía grave o situaciones de riesgo vital en personas después del trasplante de las células madre hematopoyéticas se puede pautar a modo de rescate cidofovir y brincidofovir.

Tratamiento sintomático

En caso de necesidad se utilizan medicamentos antipiréticos y analgésicos. Las infecciones oculares se tratan localmente.

ComplicacionesArriba

1) Las infecciones del tracto respiratorio, sobre todo en niños pequeños, pueden complicarse con la necrosis de los bronquios y con la formación de membranas hialinas, además de las complicaciones extrapulmonares: neutropenia, esporádicamente meningitis, hepatitis, miocarditis, nefritis y CID.

2) La conjuntivitis puede pasar al estado crónico. La consecuencia de este proceso es la queratitis que puede causar opacidad corneal y el síndrome del ojo seco.

3) Complicaciones de la diarrea aguda: deshidratación y trastornos electrolíticos.

4) La infección en los receptores de un trasplante de órgano sólido puede conducir al fracaso del trasplante.

PronósticoArriba

El pronóstico en individuos inmunocompetentes es bueno. Las complicaciones y las muertes se presentan sobre todo en niños pequeños y en inmunodeprimidos, especialmente en los con trasplante de células hematopoyéticas.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

PERSPECTIVA CHILENA

La vacuna preventiva no está disponible en Chile.

Métodos no específicos

1. Medidas de protección personal: un lavado de manos cuidadoso es la forma más fácil de protección contra las infecciones. En los baños públicos se deben utilizar toallas de papel. Las superficies pueden ser desinfectadas con hipoclorito de sodio u otros productos activos frente a los adenovirus. El riesgo de brotes de conjuntivitis disminuye con el uso de cloro y de drenaje en las piscinas. Durante un examen ocular se deben respetar estrictamente los principios de asepsia y es necesario esterilizar las herramientas.

Notificación obligatoria

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile se notifican los brotes.

TABLAS