EtiopatogeniaArriba
1. Agente etiológico: virus del herpes simple (Herpes simplex) tipo 1 (VHS-1) o tipo 2 (VHS-2).
2. Patogenia: el virus, después de penetrar a través de las mucosas o de la piel lesionada, se replica provisionalmente y causa viremia (infección primaria en personas seronegativas, suele tener un curso más grave) → se disemina a través de los nervios a las neuronas sensitivas (el VHS-1 más frecuentemente al ganglio del trigémino, el VHS-2 más frecuentemente a los ganglios espinales S2-S5), donde luego permanece en forma latente → en condiciones favorables para el virus se reactiva (herpes recurrente) bajo la influencia de factores externos (estrés, enfriamiento, menstruación, inmunodepresión, desnutrición , infecciones bacterianas, exposición a la luz solar intensa [radiación UV]). Menos frecuentemente se activa de manera espontánea. Existen pruebas de que el sistema nervioso autónomo desempeña un papel importante en la patogenia de la infección por el virus del herpes simple y de sus recurrencias.
3. Reservorio y vía de transmisión: el humano constituye el único reservorio. La fuente de la infección es una persona enferma o infectada asintomática. La infección se transmite por el contacto directo (el virus está presente en las secreciones). Es posible la transmisión de la embarazada al feto o al neonato (infección perinatal).
La infección por VHS-1 suele ocurrir en la infancia, mientras que la del VHS-2 se produce a través de contactos sexuales (un 5-10 % de las mujeres en edad reproductiva ha tenido herpes genital, en un 25-30 % se pueden detectar los anticuerpos contra el VHS-2) o raramente durante el parto. La infección por el VHS-1 no protege de la infección por el VHS-2.
4. Período de incubación y transmisibilidad: depende de la forma de infección (→Cuadro clínico). El período de incubación es de 1-26 días (habitualmente 6-8 días).
Cuadro clínicoArriba
Los síntomas clínicos son consecuencia de una infección primaria (primera infección) o recurrente (reactivación del virus latente). El síntoma común en los dos casos es el exantema vesicular característico. El cuadro clínico de las erupciones es parecido: al inicio hay síntomas prodrómicos locales que preceden a la manifestación de la erupción (dolor, ardor, prurito, hormigueo) → pápula inflamatoria → vesícula (se puede convertir en una pústula) → erosión o ulceración. En las infecciones primarias hay una gran dinámica durante la aparición de las erupciones, que tienden a confluir. En las infecciones recurrentes los síntomas prodrómicos son más pronunciados y las erupciones se agrupan en la zona más limitada y son menos numerosas. Es frecuente una linfadenopatía local.
Manifestaciones clínicas
1. Herpes simple oral
1) Infección primaria (puede ser asintomática)
a) Gingivoestomatitis aguda: típica en niños pequeños, rara en adultos. El período de incubación es de 3-6 días; tiene un inicio brusco con fiebre alta, malestar general, anorexia, edema, eritema y dolor de las encías, vesículas y/o erosiones en la mucosa oral y en la piel de los labios y alrededor de ellos, con tendencia a confluir y producir ulceraciones dolorosas y linfadenopatía local. Los síntomas agudos se mantienen durante 5-7 días y se curan transcurridas ~2 semanas. El virus se excreta por la saliva durante 3 semanas (a veces más tiempo).
b) Faringoamigdalitis aguda: más frecuente en adultos, habitualmente causada por el VHS-1, pero posible también por el VHS-2 (acompañada de lesiones genitales). Al principio hay fiebre, malestar general, cefalea, odinofagia, mialgias, luego aparecen vesículas en amígdalas y en la pared posterior de la faringe, que rompen formando erupciones y ulceraciones grisáceas; las erupciones labiales se forman en <10 % de los casos. En ~30 % de los enfermos con infección primaria por VHS-2 están presentes los signos meníngeos y en un 5 % la meningitis de curso benigno.
2) Infección recurrente: habitualmente del herpes simple labial (VHS-1, menos frecuentemente VHS-2), recaídas con un promedio de 2 × año, en algunas personas cada mes. El máximo nivel de excreción del virus se da en las primeras 24 h (se puede mantener incluso 5 días).
2. Herpes genital
1) Infección primaria: habitualmente el curso es grave. En ~50 % de los casos está causada por el VHS-1. Es frecuente la transmisión desde un portador asintomático (el virus se excreta periódicamente en la fase asintomática). El período de incubación es normalmente de 3-7 días (1-21). En ~70 % de las mujeres y ~40 % de los hombres hay síntomas generales: fiebre, cefalea y mialgias. En hombres las vesículas aparecen en el pene, menos frecuentemente en el escroto o en la parte interior de los muslos; en mujeres aparecen erupciones en los labios genitales, perineo, a veces en el interior de los muslos, en la vagina y en el cuello uterino. Después del coito anal es posible la proctitis. Pueden aparecer también otros síntomas locales (que dependen de la localización de las erupciones): dolor, secreción mucosa de la uretra o de la vagina, linfadenopatía inguinal dolorosa, trastornos de la micción durante la infección primaria (pueden persistir por 10-17 días). Las lesiones cutáneas son más extensas en mujeres y se mantienen durante ~20 días (en hombres ~16 días). El virus se excreta durante 10-12 días. La infección frecuentemente viene acompañada de faringitis aguda.
2) Infección recurrente (principalmente VHS-2): curso benigno u oligosintomático. Los síntomas locales prodrómicos duran desde 2 h hasta 2 días. Habitualmente no aparecen síntomas generales. En mujeres hay lesiones vesiculares en los labios genitales mayores y menores y en la piel del perineo (pueden ser muy dolorosas); en hombres principalmente afectan al pene (a menudo son indoloras). El virus se excreta durante ~5 días.
3. Herpes ocular: las lesiones pueden afectar a la conjuntiva y/o a la córnea (ulceraciones, habitualmente a consecuencia de autoinoculación), lo que en casos no tratados y con herpes recurrente muchas veces lleva a la cicatrización de la córnea (o incluso a la ceguera). Aparecen lesiones vesiculares en los párpados.
4. Manifestaciones cutáneas del herpes simple: las erupciones fuera de la cara y de los genitales son poco frecuentes. La infección primaria de la piel puede estar causada por el contacto con material contaminado
1) panadizo herpético (p. ej. en el personal médico que no utiliza guantes): inicio brusco, edema, eritema, dolor y lesiones vesiculopustulosas en la yema de uno o más dedos
2) "herpes del gladiador": en personas que practican deportes de contacto, habitualmente en la piel del tórax, de los oídos, de la cara y de las manos
3) eccema herpético: una variante particular de la infección en pacientes con dermatitis atópica; aparece un exantema vesicular generalizado de gran intensidad (puede constituir un peligro para la vida).
5. Encefalitis herpética: entre los factores de riesgo se encuentra la terapia con natalizumab. Cursa con fiebre, alteraciones de la conciencia, afasia, convulsiones y trastornos de la función cognitiva. En el diagnóstico deben considerarse las características del LCR y son muy útiles las imágenes características en la RMN. La mortalidad llega al 70 % sin tratamiento y disminuye dramáticamente con un tratamiento adecuado y precoz.
6. Meningitis recurrente por VHS-2.
DiagnósticoArriba
Exploraciones complementarias
Identificación del agente etiológico
1) Aislamiento del virus en cultivo celular (material: líquido de las vesículas, frotis del cuello uterino, secreción vaginal): método de preferencia en herpes genital (tiene poca sensibilidad si la infección es recurrente, mucho más baja cuando las lesiones empiezan a curarse). El resultado negativo no excluye la infección.
2) Detección de ADN del virus del herpes simple (PCR; material: líquido de las vesículas, frotis del cuello uterino, secreción vaginal, líquido cefalorraquídeo): tiene mayor sensibilidad que el aislamiento del virus. El resultado negativo no excluye el diagnóstico del herpes simple.
3) Pruebas serológicas: los anticuerpos específicos contra el virus del herpes simple aparecen en sangre unas semanas después de la infección. La detección de los anticuerpos anti-VHS-2 habitualmente confirma un herpes genital (sensibilidad del 80-98 %, especificidad ≥96 %). La detección de los anticuerpos anti-VHS-1 es más difícil de interpretar (debido a la alta incidencia del herpes simple labial).
Criterios diagnósticos
El diagnóstico habitualmente se basa en el cuadro clínico. En el herpes genital de las mujeres → examen ginecológico. Las exploraciones complementarias están indicadas en las infecciones invasivas. La identificación del tipo de virus en personas con herpes genital permite evaluar el riesgo de recaídas.
Diagnóstico diferencial
1. Herpes simple oral: candidiasis, aftas bucales, "enfermedad de manos, pies y boca" (infección por los virus Coxsackie, enterovirus), eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson).
2. Herpes genital: sífilis, chancroide, herpes zóster.
TratamientoArriba
Tratamiento antiviral
La administración sistémica de los fármacos antivirales (aciclovir, valaciclovir) disminuye la intensidad de los síntomas de la infección primaria y recurrente, pero no elimina el virus latente y no reduce el riesgo de transmisión a personas susceptibles, como tampoco reduce la frecuencia y gravedad de las recaídas después de terminar el tratamiento.
1. Herpes genital: los fármacos de aplicación local son ineficaces.
1) Infección primaria → aciclovir VO 400 mg cada 8 h o 200 mg cada 4-5 h (5 × d) durante 7-10 días o valaciclovir VO 1000 mg cada 12 h durante 7-10 días. El tratamiento se puede prolongar si las lesiones no han desaparecido totalmente en 10 días.
2) Infección recurrente (tratamiento periódico de las recaídas) → óptimamente hay que empezar el tratamiento en la fase prodrómica, a más tardar el día de la aparición de las lesiones; aciclovir VO 400 mg o 800 mg cada 8 h o 800 mg cada 12 h durante 5 días o valaciclovir VO 500 mg cada 12 h durante 3 días o 1000 mg cada 24 h durante 5 días.
2. Forma grave (diseminada) de la infección por virus del herpes simple y encefalitis herpética → aciclovir iv. 10 mg/kg cada 8 h durante 7-21 días o hasta conseguir mejoría clínica, a continuación VO (≥10 días de tratamiento en total, dependiendo del estado clínico).
3. Herpes simple labial u oral
1) Infección primaria: en caso de lesiones graves o de evolución dinámica o en personas inmunodeprimidas por cualquier causa → aciclovir VO 200-400 mg cada 4-5 h (5 × d) durante 5 días o valaciclovir VO 2000 mg cada 12 h durante 1 día, o famaciclovir VO 500 mg cada 12 h durante 7 días (tratamiento en infectados por VIH).
2) Infección recurrente (tratamiento episódico de las recaídas de curso grave) → óptimamente empezar en la fase prodrómica, a más tardar el día de la aparición de las lesiones; aciclovir VO 200-400 mg cada 4-5 h (5 × d) durante 3-5 días o valaciclovir VO 1000 mg VO cada 12 h durante 1 día o 500 mg cada 12 h durante 3 días. En el herpes labial de curso más leve también es eficaz usar aciclovir en crema o gel (5 × d).
4. Embarazadas → aciclovir (considerado seguro para el feto). Tratamiento de la infección primaria o recurrente →más arriba. En embarazadas con herpes genital recurrente considerar el uso profiláctico de aciclovir desde la 36.a semana del embarazo, lo que reduce el riesgo de recaída del herpes genital (VHS-2) durante el parto y la necesidad de realizar la cesárea por este motivo, y también reduce el riesgo de infección en el neonato.
5. Herpes ocular → aciclovir en la forma de ungüento oftálmico; el tratamiento debe ser supervisado por un oftalmólogo.
6. Encefalatis herpética → aciclovir 10-12,5 mg/kg iv. cada 8 h durante 14-21 d.
Tratamiento sintomático
En caso de necesidad fármacos antipiréticos y analgésicos.
ComplicacionesArriba
Sobreinfecciones bacterianas o fúngicas de las lesiones, infección diseminada (entre otros, del esófago, glándulas suprarrenales, pulmones, articulaciones, SNC →Infecciones del sistema nervioso central limitadas), eritema multiforme (un 75 % de los casos de eritema viene acompañado de una infección por el virus del herpes simple). Infección neonatal (VHS-1 o VHS-2): más frecuentemente se manifiesta con lesiones vesiculares diseminadas en la piel, es posible también encefalitis grave, hepatitis e inflamaciones de otros órganos que pueden llevar a la muerte. La infección se transmite al niño generalmente en el período perinatal durante la infección primaria (riesgo de contagio de un 30-50 %) o recurrente (riesgo de <1 %) de la mujer. El herpes genital durante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y de aborto espontáneo. La presencia del herpes genital (o solo de sus síntomas prodrómicos) en embarazadas justo antes del parto es una indicación de cesárea.
PronósticoArriba
Es una enfermedad recurrente durante toda la vida. La muerte es infrecuente: pueden verse afectados los neonatos, las personas con inmunodeficiencia grave o en el curso de una encefalitis.
PrevenciónArriba
Métodos específicos
1. Vacuna preventiva: no hay.
2. Profilaxis farmacológica: en personas con recaídas frecuentes y molestas → aciclovir VO 400 g cada 12 h o valaciclovir VO 500 o 1000 mg cada 24 h (está confirmada la seguridad y la eficacia del uso diario de aciclovir durante 6 años y de valaciclovir durante un año). El tratamiento disminuye la frecuencia de las recaídas y mejora la calidad de vida. Durante el uso de los antivirales el riesgo de infectar a la pareja con el HSV-2 es menor.
Métodos no específicos
1. Aislamiento de enfermos: uso de métodos de aislamiento de contacto.
2. Medidas de protección personal: se han de evitar conductas sexuales de riesgo. El uso de un preservativo de látex durante el coito reduce el riesgo de infección (pero no lo elimina totalmente, pueden aparecer erupciones en otras localizaciones). Las personas infectadas deben informar a sus parejas sobre su enfermedad antes de iniciar contactos sexuales (hay un riesgo de contagio también en la fase asintomática). En caso de herpes genital o durante los síntomas prodrómicos no se deben iniciar contactos sexuales con personas sanas. Las embarazadas con antecedentes de herpes genital deben comunicarlo al médico. Las mujeres sanas cuyas parejas han tenido herpes genital no deben tener relaciones sexuales durante el 3.er trimestre del embarazo.
Notificación obligatoria
No.
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