Esquistosomiasis

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: trematodos del género Schistosoma que parasitan en venas y tejidos del ser humano. Las tres principales especies que causan infección en humanos son: S. haematobium, S. mansoni y S. japonicum. Están presentes principalmente en el continente africano (S. haematobium y S. mansoni), en América del Sur, algunas islas del Caribe (S. mansoni), así como en el Sudeste Asiático (S. japonicum) y Oriente Próximo (S. haematobium). Esporádicamente, en algunas regiones se observan infecciones mixtas (S. mansoni y S. haematobium). Son más raras las invasiones causadas por las demás especies patógenas para el ser humano: S. guineensis, S. mekongi, S. intercalatum, S. malayensis.

2. Patogenia: tras entrar en contacto con la piel de las personas que permanecen en el agua, las cercarias se transforman en esquistosómulos y luego penetran activamente en los capilares y migran a los órganos internos (hígado, pulmones, riñones, intestinos, vejiga). Allí, durante varias semanas maduran en pequeñas venas hasta alcanzar la forma madura. En este período puede presentarse la fase aguda de la enfermedad (fiebre de Katayama), seguida de la infección crónica que se caracteriza por la formación de granulomas debido a los mecanismos Th2-dependientes del sistema inmune del hospedador en respuesta a los huevos del parásito que migran a través de la sangre (p. ej. en el hígado, con fibrosis periportal e hipertensión portal, en el bazo, o más raramente en el SNC). La presencia de huevos de S. haematobium en el sistema urinario provoca inflamación, ulceraciones y seudopólipos en la vejiga y uretra.

3. Reservorio y vía de transmisión: el principal reservorio de S. mansoni y S. heamatobium es el ser humano. En caso de S. japonicum lo son distintos animales, como ganado vacuno, perros, gatos, roedores y caballos, y de S. mekongi, perros. Los huevos del parásito llegan al agua a través de la orina o de las heces del hospedador. Allí, los miracidios se liberan de los huevos y penetran en el tejido de determinados caracoles, que son específicos para cada especie. Los siguientes estadios de desarrollo incluyen la formación de esporoquistes y, posteriormente, larvas (cercarias). La infestación de humanos se produce tras una penetración activa de cercarias a través de la piel al bañarse, o al vadear masas naturales de agua dulce.

4. Factores de riesgo: estancia en masas naturales de agua dulce en regiones endémicas de esquistosomiasis. Se asocian al riesgo de infestación: bañarse o vadear agua, nadar, bucear, practicar esquí acuático o balsismo.

5. Período de incubación y transmisibilidad: el exantema provocado por la penetración de las cercarias a través de la piel aparece entre unas horas y una semana después de la exposición. En general, el período de incubación de la esquistosomiasis aguda es de 2-12 semanas. Las infestaciones crónicas pueden permanecer asintomáticas durante muchos meses o años.

EpidemiologíaArriba

La esquistosomiasis se presenta en muchas regiones tropicales de África, América del Sur y Central y Asia. Se estima que en el mundo hay ~200 mill. de personas infectadas (un 85 % de los casos en África). Como la vía de transmisión guarda relación con el contacto con masas naturales de agua dulce, las infecciones por Schistosoma spp. se observan principalmente en zonas rurales. El riesgo de contraer la enfermedad varía dentro de los distintos países y depende de la presencia local de vectores (caracoles), del estado de salubridad y de la frecuencia de infecciones entre los habitantes de una región determinada.

La mayoría de los casos de esquistosomiasis en viajeros se diagnostica en aquellas personas que volvieron del África subsahariana. La esquistosomiasis no se presenta en Europa, con la excepción de Córcega (Francia), donde desde 2013 se observan infecciones locales por S. heamatobium, también en viajeros procedentes de otros países europeos.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La mayoría de las infecciones en humanos cursan de forma asintomática. En el lugar de penetración de las cercarias en la piel pueden aparecer lesiones eritematosas pruriginosas o urticaria, que se resuelven de manera espontánea. Las manifestaciones de esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama), que generalmente aparecen después de varias semanas, no son características. Con mayor frecuencia se observan: fiebre, cefalea, artralgia, mialgia, tos, dolor abdominal, diarrea, urticaria o angioedema.

En formas crónicas de la infección por S. mansoni y S. japonicum se describen manifestaciones debidas a la afectación del tubo digestivo y del hígado: dolor abdominal recurrente, pérdida de apetito, diarrea, hemorragia gastrointestinal, hepatoesplenomegalia y signos de hipertensión portal, y a veces de hipertensión pulmonar. Las comunicaciones portosistémicas pueden persistir a pesar de la recuperación. La encefalopatía portosistémica sin alteraciones en los resultados de las pruebas bioquímicas del hígado puede ser la causa de un diagnóstico erróneo en estos enfermos de demencia, depresión u otros trastornos mentales.

En caso de infestación crónica por S. haematobium se produce afectación del sistema urinario con características clínicas de uretritis, disuria y hematuria. La afectación de los genitales en el curso de esquistosomiasis aumenta el riesgo de infección por VIH.

Independientemente de la especie causante, pueden presentarse signos de glomerulonefritis. Raras veces aparecen signos neurológicos asociados a la migración de las formas maduras del parásito o de sus huevos hacia el SNC, y a los granulomas causados por los mismos (signos focales o mielitis transversa).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Examen microscópico de heces (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum, raramente S. heamatobium) o de sedimento urinario recogido entre las 10:00-15:00 (S. haematobium) para detectar la presencia de los huevos del parásito, puede resultar útil la aplicación de técnicas de condensación.

2) Pruebas serológicas (ELISA, método radioinmunológico, Western Blot, hemaglutinación indirecta): útiles en caso de no observar huevos del parásito en el examen microscópico (a menudo se emplean en viajeros con una infección importada de intensidad leve), los resultados positivos pueden obtenerse a las 6-12 semanas de la exposición.

3) Pruebas de detección de antígenos: pruebas rápidas para la detección de glicoproteínas específicas para una especie determinada en orina o en heces, se utilizan sobre todo en países endémicos en los programas de erradicación de esquistosomiasis. Pueden ser utilizadas para la monitorización de la eficacia de tratamiento.

2. Otras

1) Pruebas de laboratorio: en sangre puede apreciarse eosinofilia (en un 30-60 % de los enfermos, especialmente en fase aguda de la infección), anemia, trombocitopenia (en enfermos con hipertensión portal). Generalmente, la actividad de las enzimas hepáticas en suero no está elevada, ni siquiera en enfermos con esquistosomiasis hepática avanzada. En la infección por S. heamatobium es típica la hematuria o hematuria microscópica y/o leucocituria.

2) Las pruebas de imagen (ecografía, TC, RMN) pueden evidenciar signos de hipertensión portal en infecciones crónicas por S. japonicum y S. mansoni, y —en enfermos con infección por S. haematobium— lesiones en el sistema urinario: fibrosis y/o calcificaciones en la vejiga, pólipos vesicales, estenosis uretral, hidronefrosis.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en el resultado positivo del examen microscópico. Son complementarias las pruebas serológicas y las pruebas de detección del antígeno parasitario.

Diagnóstico diferencial

1. Esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama): malaria, fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, otras parasitosis tropicales que cursan con eosinofilia, apendicitis aguda.

2. Esquistosomiasis crónica: infecciones urinarias, neoplasias del sistema urinario, tuberculosis renal, enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal, pancreatitis crónica, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedades de las vías biliares, leishmaniasis, neoplasias linfáticas y mieloproliferativas, talasemia.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

El fármaco de elección es el prazicuantel

1) en infecciones por S. mansoni, S. hematobium y S. intercalatum: 40 mg/kg VO en 2 dosis divididas durante 1 día

2) en infecciones por S. japonicum y S. mekongi: 60 mg/kg VO en 3 dosis divididas durante 1 día.

El fármaco es más eficaz frente a las formas maduras del parásito, por lo que debe utilizarse ≥6-8 semanas tras la última exposición. La eficacia del tratamiento depende también de la respuesta individual del sistema inmune del hospedador, la cual guarda relación con la intensidad de la infección. En casos de infección de intensidad leve puede ser necesario repetir el tratamiento después de 2-4 semanas. A menudo, esta situación se da en enfermos con esquistosomiasis diagnosticada tras un viaje al trópico.

Tratamiento sintomático

En los enfermos con esquistosomiasis aguda se deben administrar glucocorticoides antinflamatorios antes de la administración del tratamiento causal o junto con el    prazicuantel. No se ha establecido un esquema terapéutico con glucocorticoides, en general se recomienda prednisona VO 20-40 mg 1 × d durante 3-6 días.

ObservaciónArriba

El examen microscópico de heces o de orina es útil en la monitorización de la eficacia del tratamiento en pacientes en los que los huevos del parásito se identificaron antes de iniciar la terapia. Para estos fines, no se deben realizar pruebas serológicas. Después del tratamiento antiparasitario puede producirse un aumento transitorio de la eosinofilia.

ComplicacionesArriba

Hemorragia por varices esofágicas, cirrosis hepática y sus consecuencias; insuficiencia renal y síndrome nefrótico, hidronefrosis, cáncer de vejiga, convulsiones, trastornos de la visión (en las formas cerebrales).

PronósticoArriba

El pronóstico es bueno en caso de que se realice un diagnóstico precoz y un tratamiento correcto, e incierto o malo en casos crónicos.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

No hay.

Métodos no específicos

1. Evitar el baño en masas de agua abiertas, especialmente en áreas con trematodos endémicos y en países con condiciones sanitarias deficientes. La natación en piscinas con agua clorada en regiones endémicas de esquistosomiasis es segura, siempre que esta sea adecuadamente tratada, lo que en la práctica es difícil de verificar.

2. El agua canalizada que proviene directamente de los depósitos de agua contaminados por las cercarias puede ser una fuente de infección. Esto se puede prevenir al filtrarla, calentar hasta 50 °C durante 5 minutos o dejarla en reposo durante ≥24 h antes de su uso.

3. Los repelentes que contienen DEET pueden dificultar la penetración de las cercarias por la piel, sin embargo no se ha comprobado su eficacia en la prevención de esquistosomiasis y no deben utilizarse para estos fines.

Notificación obligatoria

No