Triquinosis

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: nematodo del género Trichinella (7 especies se consideran patógenas para humanos: T. spiralis, T. nativa, T. nelsoni, T. britovi, T. murrelli, T. pseudospiralis, T. papuae). Las larvas de la carne infectada que ha sido ingerida penetran en la mucosa del intestino → se transforman en ~48 h en forma adulta → tras los siguientes 5-6 días empiezan a producir larvas (período que dura ~5 semanas) que invaden los vasos sanguíneos y linfáticos del intestino → por la sangre llegan a otros órganos (sobre todo a los músculos estriados de mayor actividad metabólica: la lengua, el diafragma, los maseteros, los músculos intercostales, los músculos extrínsecos del globo ocular, de nuca, los músculos flexores de las extremidades) → se enquistan solo en los músculos esqueléticos en una cápsula del tejido conjuntivo del hospedador (pueden sobrevivir allí años); en los demás tejidos no se enquistan.

2. Mecanismo patológico: migración de las formas larvarias, lo que induce inflamación y genera fenómenos inmunoalérgicos, principalmente vasculitis que se asocia a un estado protrombótico inducido por los eosinófilos y que es el responsable de las formas graves.

3. Reservorio y vía de transmisión: amplio rango de animales en varias regiones del mundo, incluidos los mamíferos y aves, tanto domésticos como salvajes (cerdos domésticos, jabalíes, osos, roedores y caballos, principalmente). El humano se infecta al ingerir carne cruda o insuficientemente cocida de los animales parasitados.

4. Factores de riesgo: ingesta de carne de animales domésticos (carne de cerdo, carne de caballo) y salvajes, no analizada por los servicios veterinarios, e insuficientemente cocida, asada o frita.

5. Período de incubación y transmisibilidad: período de incubación 2-45 días (habitualmente 10-14), dependiendo de la gravedad de la infección (cuanto más corta sea la incubación, más grave será la infección). El enfermo no es contagioso para otras personas.

EPIDEMIOLOGíAArriba

Trichinella spp. se halla en todo el mundo, con mayor frecuencia en las regiones de clima templado. Según las estimaciones de la OMS se producen 10 000 nuevos casos/año en el mundo. Aparece en todas las zonas climáticas.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Argentina de 2012 a 2018, el número de casos humanos sospechosos llegó a 6 662, con focos encontrados en cerdos y animales salvajes en todo el país. En Chile, se confirmaron 258 casos durante el período 2005-2015; la mayoría en la comuna Metropolitana (Santiago de Chile y periferia) y en la comuna de Los Lagos. En Brasil, la infección está ausente en especies domésticas pero se ha encontrado en jabalíes. En Bolivia se han encontrado anticuerpos en humanos. Perú, Colombia y Uruguay no tienen presencia documentada de Trichinella spp. en animales ni humanos, y no hay suficientes datos sobre la situación en Guyana, Surinam, Guayana Francesa, Venezuela y Paraguay.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La infestación puede cursar de forma asintomática, abortiva, leve, moderada o grave según la intensidad de la invasión en las siguientes fases

1. Fase entérica: período temprano que corresponde a la invasión del intestino delgado. Cursa con diarrea que puede ir acompañada de pérdida de apetito, dolor epigástrico y vómitos. Los síntomas persisten un promedio de 1-2 días. En algunos casos se acompaña de estreñimiento en lugar de diarrea. Generalmente se resuelve de manera espontánea.

2. Fase parenteral (que corresponde a la circulación larvaria y posterior anidamiento muscular con respuesta inflamatoria intensa en el tejido de los músculos):  

1) fiebre alta (a menudo >40 ºC), mialgias (sobre todo de los músculos del globo ocular, nuca, flexores de miembros y tronco), malestar general

2) edema oculopalpebral o, menos frecuentemente, de la cara entera, inyección conjuntival, hiposfagma y hemorragias subungueales (en la forma grave extravasaciones similares se producen en el encéfalo, pulmones, pericardio y endocardio), edema localizado (generalmente en miembros), lesiones maculopapulares en la piel

3)  afectación de otros órganos (en invasiones más graves) → las complicaciones se dan principalmente entre las semanas 2-6 tras la ingesta del alimento, coincidiendo con la migración larvaria; incluyen miocarditis, enfermedad tromboembólica, encefalitis, entre otras.

3. Síndrome de trastornos metabólicos (en el período de enquistamiento): hipoalbuminemia, hipopotasemia e hipoglucemia.

Los síntomas persisten 3-4 semanas (en casos graves incluso 2-3 meses), luego se resuelven paulatinamente, en general sin dejar secuelas. El cansancio, la debilidad o la diarrea pueden persistir varios meses.

DiagnósticoArriba

Los datos de la anamnesis que sugieran un brote relacionado con la ingesta de carne no controlada y de sus derivados deben despertar la sospecha de triquinosis. La información sobre la cantidad consumida y el intervalo entre la ingesta y la aparición de los síntomas es esencial para el pronóstico.

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas (ELISA, Western blot): detección en sangre de los anticuerpos específicos IgM y IgA (2 semanas después de la infestación) e IgG (raramente antes de 2 semanas; pueden permanecer positivos por años). Sirven para confirmar la infección, pero no para orientar el tratamiento inicial. Las pruebas serológicas no permiten diferenciar las especies de Trichinella.

2) Estudio histológico y parasitológico de una muestra tomada del deltoides izquierdo para comprobar la presencia de las larvas de Trichinella en el estudio microscópico del músculo (características de transformación de las fibras musculares [basófilas]). No se utiliza en la práctica clínica, tiene fines epidemiológicos y de medicina forense.

2. Otras

1) Hemograma de sangre periférica: eosinofilia (hasta en el 70 %) y leucocitosis, que es un hallazgo precoz, incluso antes de la instauración de los síntomas clínicos, pudiendo mantenerse incluso 3 meses.

2) Pruebas bioquímicas en sangre: aumento importante de la actividad de las enzimas musculares en el suero (CK y LDH); de gran utilidad junto con eosinofilia, manifestaciones clínicas e investigación del brote que facilitan la instauración precoz del tratamiento.

3) ECG: para detección precoz y seguimiento de arritmias y otros eventos cardiológicos.

Diagnóstico diferencial

1. Fase entérica: intoxicación alimentaria, diarrea infecciosa.

2. Fase parenteral: infecciones víricas con el cuadro pseudogripal (p. ej. gripe, hepatitis vírica, mononucleosis infecciosa, parotiditis), arbovirosis (dengue, zika, chikungunya), tifus, sepsis, leptospirosis, fiebre reumática.

3. Signos de vasculitis: dermatomiositis, poliarteritis nudosa, enfermedad del suero, angioedema, alergia a medicamentos.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

1. Tratamiento de elección: albendazol 400 mg VO cada 12 h durante 10-15 días (contraindicado en gestantes). El fármaco debe administrarse cuanto antes, una vez ingerida la carne infestada, puesto que es más eficaz contra el parásito en fase intestinal. En casos graves, la OMS recomienda repetir el tratamiento después de 5 días.

2. Tratamiento alternativo: mebendazol 5 mg/kg/d VO en 2 dosis divididas durante 10-15 días (activo solo contra las formas adultas en el intestino delgado). El ciclo completo puede repetirse después de 5 días.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

De acuerdo con las recomendaciones de la OPS, el período de tratamiento con albendazol debe ser de 8-10 días (no hay evidencia a favor o en contra de más o menos tiempo).

Tratamiento sintomático

1. Evitar el trabajo muscular intensivo, reposo en cama (a menudo durante varias semanas).

2. Glucocorticoides: indicados en formas moderadas y graves, limitan la reacción inflamatoria desencadenada por las larvas y la respuesta tras la lisis de los parásitos como efecto de los antiparasitarios: prednisona 40-60 mg/d durante 3 días, luego disminuir la dosis de modo gradual.

3. Tratamiento antinflamatorio y analgésico: AINE.

4. Suplementos de agua, electrólitos y proteínas (albúmina, plasma), si fuera necesario.

Situaciones especialesArriba

Embarazo

Albendazol está contraindicado durante todo el embarazo y en menores de 2 años. Mebendazol está contraindicado en el 1.er trimestre y puede utilizarse a dosis bajas (200 mg/d) solo en casos graves y durante las primeras semanas de enfermedad, durante el 2.o y 3.er trimestre de embarazo. Siempre se debe realizar consulta con un experto en estos casos.

ObservaciónArriba

Control regular de hemograma completo (eosinófilos, leucocitos) y de la actividad de las enzimas musculares (CPK, LDH). Control cardiológico clínico y con ECG. Dado el riesgo de complicaciones en la fase de enquistamiento de los parásitos, está indicado el control de la concentración de albúmina y electrólitos en el suero.

Algunos síntomas y signos pueden permanecen varios meses; en este período el enfermo requiere controles médicos periódicos. En caso de complicaciones por parte de otros órganos, está indicada la vigilancia especializada (neurológica, cardiológica, oftalmológica).

ComplicacionesArriba

1. SNC (10-24 %): meningoencefalitis, encefalopatía, paresias o parálisis.

2. Ojo: dolor del globo ocular, fotofobia, escotomas visuales.

3. Aparato respiratorio: neumonía, edema pulmonar, embolismo pulmonar.

4. Sistema cardiovascular (hasta el 20 %): arritmias, miocarditis, insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia, edemas periféricos.

5. Músculos esqueléticos: contractura, debilidad.

PronósticoArriba

Es una enfermedad de baja letalidad (<1 %). En formas clínicas graves (invasión masiva) puede llevar a la muerte por miocarditis e insuficiencia cardíaca, encefalitis o embolias pulmonares masivas. En invasiones menos graves el pronóstico es bueno, los síntomas suelen resolverse por completo.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

No hay.

Métodos no específicos

1. Evitar la ingesta de la carne no controlada, en particular de jabalí y cerdo.

2. Tratamiento térmico de la carne de origen incierto antes del consumo: cocción, fritura, asado hasta la desaparición del color rojo o rosado. Las larvas de Trichinella son bastante resistentes a la congelación. Mueren tras una congelación profunda durante muchos días; la congelación en el domicilio no es una medida segura de prevención de la infección, tampoco lo son los procesos como salado o ahumado de la carne.

3. Respetar las reglas de la higiene alimentaria: condiciones adecuadas de ganadería, inspección veterinaria de la carne en los centros de referencia después de la faena.

4. Notificación obligatoria: inmediatamente en cada caso de sospecha o diagnóstico. Investigación epidemiológica en el caso del brote: determinación de la fuente de infección; retirada del alimento sospechoso de la cadena comercial; investigación epidemiológica de las personas que hayan ingerido la carne infestada; contacto precoz con el centro de la salud.