Fasciolosis

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico. Fasciola hepatica: platelminto trematodo en forma de hoja de un tamaño de 18-51 × 4-13 mm. La forma larval (metacercaria) ingerida es liberada del quiste en el tracto digestivo y como parásito juvenil penetra la pared intestinal y llega al hígado y a los conductos biliares a través de las venas del sistema portal, o bien migra activamente hacia allí por la cavidad peritoneal. El parásito alcanza su madurez sexual después de 3-4 meses. Al ser eliminado con las heces del hospedador, en un ambiente acuático y en condiciones térmicas favorables, el huevo libera un miracidio que nada libremente en el agua, buscando su hospedador intermediario, un caracol anfibio del género Galba, que vive en los prados, pastos y cerca de abrevaderos. El miracidio invade activamente el cuerpo del caracol y se transforma en esporoquiste, que origina la generación de redias y cercarias con colas. Las cercarias activa y paulatinamente abandonan el cuerpo del caracol para vivir independientemente en el agua. Posteriormente, forman un quiste alrededor de las mismas y en forma de metacercarias esperan pasivamente sobre las plantas acuáticas para ser ingeridas por el siguiente y definitivo hospedador.

La Fasciola hepatica es capaz de sobrevivir en el organismo del ser humano hasta >10 años. El hospedador puede expulsar periódicamente los huevos del parásito con las heces durante muchos años.

2. Reservorio y vía de transmisión: la infección se presenta en animales herbívoros domésticos y silvestres, principalmente ovejas, cabras, corzos, ciervos y gamos, así como de forma accidental en los seres humanos y en otros mamíferos que también pueden ser hospedadores definitivos. La infección se adquiere por vía alimentaria, al ingerir las plantas acuáticas infectadas o agua contaminada.

3. Factores de riesgo de la infección: estancia en una zona endémica, consumo de plantas acuáticas crudas o de agua no tratada de origen incierto en regiones endémicas.

4. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación varía entre unos días y unos meses.

EpidemiologíaArriba

La fasciolosis es una enfermedad de amplia distribución tanto en países de clima templado, como de cálido, especialmente en regiones de cría de ovejas. Las infestaciones son bastante frecuentes en individuos de zonas agrarias en Europa (Francia, España, Portugal, Reino Unido, Irlanda), en el Oriente Próximo, así como en África y América Latina. Los valles andinos en Perú y Bolivia, las islas flotantes de los Uros del lago Titicaca y la cuenca del Amazonas son áreas naturales de presentación hiperendémica de la fasciolosis.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Los síntomas clínicos aparecen 6-12 semanas tras la infestación y se relacionan con la migración de formas adultas del trematodo por el parénquima hepático y con su presencia en las vías biliares. Inicialmente los síntomas son inespecíficos: fiebre de aparición brusca, debilidad significativa, náuseas, vómitos, dolor abdominal, mialgias, urticaria alérgica y pérdida de peso. A continuación, se produce el síndrome clínico sintomático debido a la obstrucción de conductos biliares y a la retención de la bilis, parecido a la colelitiasis, con un fuerte dolor abdominal cólico, ictericia obstructiva, caquexia, prurito, anemia y eosinofilia importante en sangre periférica.

En la exploración física se aprecia dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, un aumento de la tensión de las capas abdominales, hepatomegalia e ictericia.

La infección crónica por Fasciola hepatica se caracteriza por la aparición recurrente de manifestaciones de colangitis y de cólicos biliares, que pueden prolongarse incluso >10 años.

La destrucción de las formas adultas de Fasciola hepatica en las vías biliares inducida por los fármacos antiparasitarios suele causar cólico hepático en los 3-7 días siguientes a la administración del fármaco.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico:

1) Identificación de los huevos en examen microscópico de heces o de contenido duodenal (frotis grueso según Kato y Miura). Puede resultar útil el uso de técnicas de condensación o sedimentación. Las formas adultas de trematodos pueden detectarse por casualidad en un examen endoscópico, p. ej. durante la realización de la endoscopia de la ampolla de Vater o en una cirugía por obstrucción de las vías biliares.

2) Las pruebas de detección de antígenos específicos de excreción-secreción de Fasciola hepatica en las heces (coproantígenos) pueden usarse tanto en la fase aguda, como en la crónica de la infección, incluso durante la migración de formas larvarias antes de alcanzar su madurez biológica y de la excreción de los huevos del parásito.

3) La identificación de los anticuerpos específicos IgM e IgG en la sangre periférica (ELISA y prueba de confirmación Western Blot) es útil en la fase crónica de la infección.

2. Otras:

1) Pruebas de imagen: la ecografía, la TC y la RMN muestran en el hígado numerosos focos hipodensos de forma irregular y ramificada, que se observan mejor tras la introducción de un medio de contraste. En la colangiografía o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se puede apreciar un característico bloqueo de contraste en el colédoco y vías biliares, debido a la presencia de formas adultas de trematodos.

2) Pruebas de laboratorio: eosinofilia importante en sangre periférica y título de IgE total elevado, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas (ALT, AST, GGT), de la amilasa y fosfatasa alcalina en el suero, hiperbilirrubinemia con predominio directo, hipergammaglobulinemia en infección crónica, anemia ferropénica condicionada por pérdida de eritrocitos en vías biliares, tasas elevadas de marcadores inflamatorios y leucocitosis (a consecuencia del proceso inflamatorio generalizado y propagación de una infección provocada principalmente por bacilos intestinales gramnegativos y bacterias anaerobias).

Criterio diagnóstico

Hay que sospechar la infección por Fasciola hepatica en un enfermo con anamnesis positiva (estancia en una zona endémica de Fasciola, consumo de plantas acuáticas crudas, así como de frutas y verduras frescas cultivadas en humedales y pantanos), con síntomas clínicos parecidos a la colangitis o colelitiasis, presencia simultánea de múltiples lesiones focales en el hígado en las pruebas de imagen y coexistencia de eosinofilia importante en la sangre periférica. El diagnóstico se basa en la identificación de los huevos característicos del parásito en las heces.

Diagnóstico diferencial

1. Infección por otros trematodos tropicales:

1) Fasciola gigantica: parasita principalmente ganado bovino y búfalos, en el hombre se detecta en Asia meridional, Sudeste Asiático y en África.

2) Fasciolosis buski: parasita ganado porcino, de localización exclusiva en el Sudeste Asiático y en el Extremo Oriente.

3) Clonorchis sinensis: de amplia distribución en regiones de pesca en países de Extremo Oriente, principalmente en Siberia, Japón, Corea, Indonesia, Filipinas y en la península de Indochina. La fuente de la infestación son los pescados de agua dulce, crudos o poco cocidos de la familia de las carpas (carpa, rutilo, alburno, brema, tenca), que contienen las metacercarias encapsuladas. La infestación crónica es un factor de riesgo de colangiocarcinoma.

4) Opisthorchis felineus: se encuentra en Europa Central y Oriental (Alemania, Ucrania, Rusia) y Sudeste Asiático; está presente en el ambiente de animales domésticos (perros y gatos). El ser humano es un hospedador accidental y se infecta por la ingesta de pescado crudo o semicrudo. Las metacercarias infecciosas también pueden estar presentes en la superficie de encimeras y herramientas de cocina, así como en los contenedores de almacenaje y limpieza de peces de agua dulce.

5) Opisthorchis viverrini: de presencia endémica en China y en el Sudeste Asiático, especialmente en la península de Indochina. El riesgo es más alto en Tailandia, donde se ha demostrado el papel que juega el parásito en el desarrollo del colangiocarcinoma primario.

2. Otras enfermedades del hígado y de las vías biliares.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

Triclabendazol VO 10 mg/kg en dosis única, en caso de infestación masiva repetir después de 12 h (en Irlanda, Gran Bretaña y Australia se han observado casos de resistencia) o nitazoxanida VO 500 mg 2 × d durante 7 días.

Tratamiento sintomático

Fármacos antipiréticos, analgésicos, espasmolíticos, antieméticos, antialérgicos, fluidoterapia, suplementos de hierro, antibioticoterapia en casos de sobreinfección bacteriana.

ObservaciónArriba

Hay que observar al enfermo en condiciones hospitalarias durante ~7 días con el objetivo de identificar y prevenir una obstrucción de las vías biliares y una reacción alérgica generalizada a consecuencia de la muerte y desintegración de los parásitos adultos. Para valorar la eficacia del tratamiento aplicar: control regular de la eosinofilia relativa y absoluta en la sangre periférica, estudios parasitológicos en busca de los huevos del parásito en las heces y valoración de la regresión de las lesiones focales hepáticas mediante pruebas de imagen.

ComplicacionesArriba

Obstrucción de las vías biliares, insuficiencia hepática, cirrosis hepática, pancreatitis, abscesos microbianos múltiples en el parénquima hepático, empiema de la vesícula biliar, peritonitis, desarrollo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y de sepsis. A consecuencia de una infestación crónica puede desarrollarse un colangiocarcinoma o un cáncer hepático primario.

PronósticoArriba

El pronóstico es grave: en los casos con un diagnóstico tardío y no tratados pueden producirse complicaciones multiorgánicas relacionadas con la sepsis, y la muerte.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

No hay.

Métodos no específicos

1. Tratamiento vermífugo preventivo para animales domésticos, control químico de caracoles en zonas húmedas de los prados.

2. Protección del medio ambiente de la contaminación por los huevos del parásito mediante el uso correcto de residuos y abonos orgánicos procedentes de los animales herbívoros.

3. No fertilizar los cultivos de frutas y verduras con excrementos humanos.

4. Evitar el consumo de plantas acuáticas crudas (p. ej. castañas de agua, lechugas, berros) y sus frutas, así como la ingesta de agua no tratada de origen incierto.

Notificación obligatoria

No.