Sarna

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: arácnido, arador de la sarna (Sarcoptes scabiei).

2. Patogenia: el ciclo biológico completo de la sarna humana ocurre en la epidermis, donde el parásito horada túneles y la hembra fecundada pone los huevos. Después de ~50 h las larvas eclosionan de los huevos. El ciclo biológico de un adulto dura ~2 semanas. En la mayoría de los casos de la forma clásica de sarna, en la epidermis del enfermo se encuentran 10-12 hembras adultas, y más en casos de infestación por sarna noruega. Los síntomas son provocados no solo por la presencia de parásitos en la epidermis, sino también por la respuesta inmune del huésped. Los antígenos de Sarcoptes son alérgenos fuertes que provocan respuesta celular pronunciada, que es característica de la respuesta alérgica tipo IV. Por esta razón, la mayoría de las lesiones cutáneas presenta un cuadro de eccema alérgico.

3. Reservorio y vía de transmisión: solo los seres humanos. La infección en humanos se transmite por contacto directo con la piel de los enfermos, incluidos los contactos sexuales. En caso de la sarna noruega, también por contacto con muebles tapizados, ropa de cama, juguetes (en caso de la sarna clásica, la infección por contacto con objetos es discutible).

4. Período de incubación y transmisibilidad: en personas infectadas por primera vez, el período de incubación es de 3-6 semanas tras la infección, mientras que en reinfecciones los síntomas aparecen ya después de unos pocos días. El período de transmisibilidad equivale a la duración de la infección.

EpidemiologíaArriba

La sarna es común en todo el mundo, más frecuente en regiones con clima tropical y subtropical (hasta el 50 % de la población). En ámbitos con menos recursos suelen enfermar los niños y adultos jóvenes. En los países altamente desarrollados la sarna afecta también a las personas de edad avanzada con inmunodeficiencias. La enfermedad se propaga principalmente en lugares de hacinamiento (p. ej. guarderías, jardines de infancia, internados, orfanatos, casas de cuidados crónicos, hospitales). Los casos endémicos se observan en lugares densamente poblados, sobre todo entre personas de bajo estatus económico.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El síntoma principal es el prurito, que se agrava especialmente por un aumento de la temperatura corporal, p. ej. por la noche, después de cubrir el cuerpo. El prurito interrumpe el sueño, imposibilitando el descanso nocturno, lo que causa irritabilidad y fatiga en el enfermo. Este estado puede producir trastornos en su comportamiento diario y disminución del rendimiento en el trabajo o problemas en el aprendizaje.

Erupciones cutáneas:

1) "Surcos acarinos" característicos de la sarna: pasillos de unos milímetros en la epidermis (→fig. 1), principalmente en las superficies laterales de los dedos y en los pliegues de la piel y en las nalgas; a veces es difícil encontrarlas y en ocasiones pueden observarse tras untar la piel con tintura de yodo.

2) Signos más característicos de eccema: numerosas pápulas dispersas, pápulas edematosas, erosiones, costras y excoriaciones que son consecuencia de rascarse. El área interescapular, la cabeza, las plantas y palmas de las manos suelen permanecer a salvo. En el escroto y el pene pueden aparecer nódulos pruriginosos. En mujeres la enfermedad a menudo afecta a los pezones.

Las manifestaciones son especialmente intensas en personas con higiene deficiente, pero también en inmunodeprimidos o en personas con dermatitis atópica. La sarna puede presentarse en distintas variantes clínicas, en función de edad y del estado inmunológico del enfermo.

1) Sarna en niños: los signos a menudo aparecen en las plantas de los pies, palmas de las manos, también pueden afectar al cuero cabelludo. En niños pequeños son más comunes las reacciones en forma de pústulas, ampollas y nódulos.

2) Sarna en ancianos: la respuesta inmune más débil puede causar síntomas menos graves de la piel. El prurito a veces puede no corresponder con la extensión de las lesiones de la piel. Puede afectar al cuero cabelludo.

3) Sarna nodular: aparecen nódulos compactos de color púrpura o marrón (→fig. 2). Típicamente se localizan en el escroto, nalgas y pliegues de la piel. Los nódulos son el resultado de la reacción a los ácaros y no contienen parásitos, pero producen un fuerte prurito y persisten durante mucho tiempo después de un tratamiento eficaz.

4) Sarna ampollosa: se asemeja al penfigoide ampolloso y aparece principalmente en ancianos. En la piel se aprecian numerosas ampollas y erosiones de pequeño tamaño, lo que se asemeja a la enfermedad ampollosa.

5) Sarna noruega (→fig. 3): es particularmente común en personas inmunodeprimidas, con trastornos mentales, y en pacientes descuidados y enfermos encamados. Una alterada respuesta inmune del huésped permite que el parásito se multiplique de forma excepcionalmente intensa. Como resultado de la existencia de gran número de parásitos en la epidermis se desarrolla hiperqueratosis, se forman escamas gruesas y apiladas, además de un exantema verrugoso, acumulado e hipertrófico. Puede evolucionar a una dermatitis generalizada (eritrodermia). Toda la piel se ve afectada y el prurito es débil o inexistente. La sarna no tratada puede durar mucho tiempo y no se han observado casos de autocuración.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico. Estudio microscópico de la epidermis: los parásitos pueden evidenciarse en raspados cutáneos que se examinan al microscopio, pero la falta de detección no descarta la sarna. El uso de dermatoscopio puede aumentar el número de resultados positivos del examen microscópico.

2. Otras pruebas: en algunos enfermos se observa eosinofilia y un aumento de los niveles séricos de anticuerpos IgE.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en la anamnesis y el cuadro clínico típico, preferiblemente con el examen microscópico positivo de raspados de piel. Si el cuadro clínico es típico, se recomienda el tratamiento de la sarna, incluso con un examen microscópico negativo.

Diagnóstico diferencial

Eccema diseminado (independientemente de la etiología), dermatitis atópica, reacciones a medicamentos, dermatitis herpetiforme (enfermedad de Duhring), liquen urticado, prurigo nodular, prurito en ancianos y en el curso de las enfermedades sistémicas, penfigoide ampolloso (en sarna ampollosa), linfoma linfocítico de la piel en el curso de la enfermedad de Lyme (en sarna nodular). En el caso de sarna noruega: psoriasis, enfermedad de Darier, dermatitis seborreica severa y otras enfermedades que causan eritrodermia.

TratamientoArriba

Tratamiento tópico

1. Los medicamentos se aplican después de un baño de >10 min de duración, lo que produce una mejor penetración del fármaco en la epidermis. El preparado se debe untar con esmero en la piel de todo el cuerpo, desde el cuello hacia abajo, poniendo una especial atención en los pliegues, espacios interdigitales, área genital y espacios subungueales. En ancianos y niños pequeños los fármacos deben aplicarse también en la cabeza, excluyendo el área alrededor de la boca y de los ojos. El tratamiento debe ser simultáneo en todas las personas de la casa y en las parejas sexuales, independientemente de la presencia de síntomas.

2. Preparaciones para el uso tópico:

1) Permetrina (crema al 5 %): es el fármaco de elección, por razones de eficacia (>95 %) y seguridad. Mata las larvas y las formas adultas de la sarna, paralizando su sistema nervioso. La preparación se aplica durante 8-10 h, luego se lava. Si se elimina por lavado antes (p. ej. tras lavarse las manos), hay que aplicarla de nuevo. La cantidad recomendada del producto para una sola aplicación es: adultos 30 g, niños de 6-12 años 15 g, niños desde 2 meses hasta 5 años 7,5 g. El tratamiento puede repetirse después de 7-14 días.

2) Benzoato de bencilo (solución al 10 %) tiene actividad contra sarna y antibacteriana. Se aplica en la piel de todo el cuerpo (en caso de necesidad también en el cuero cabelludo), con excepción de la cara, 1 × d, preferiblemente por la noche, frotándolo cuidadosamente en la piel de todo el cuerpo. Esta operación se repite durante 3-4 días sin lavar la piel. Después de terminar el tratamiento se lava el cuerpo. El medicamento no se debe usar en niños pequeños. La solución al 10 % puede ser utilizada a partir de los 2 años.

3) Crotamitón (pomada o disolución al 10 %), activo contra la sarna (eficacia en un 60 %) y contra el prurito. El medicamento se absorbe a través de la piel y se excreta con la orina, pero tiene una baja toxicidad en los seres humanos. La preparación se frota en la piel una vez al día durante 3-5 días sin lavar el cuerpo. 2 días después de terminar el tratamiento el paciente debe bañarse. No se debe aplicar el producto en la cara ni sobre la piel dañada. Hay que tener cuidado al aplicarlo en regiones sensibles (pliegues, escroto). El medicamento está aprobado para su uso a partir de 1 año de vida. En niños pequeños una única aplicación puede ser suficiente para la recuperación completa.

4) Pomada de azufre (6-10 %): fórmula magistral que contiene azufre y ácido salicílico suspendido en base grasosa (vaselina). Se considera una formulación muy segura, se puede utilizar en embarazadas y en niños pequeños. La formulación se aplica en la piel durante 3-5 días sin lavarse, después el paciente debe bañarse. El tratamiento se puede repetir después de 2 semanas.

Tratamiento sistémico

Ivermectina VO en dosis única de 150-200 µg/kg, si es necesario, se puede repetir después de 2 semanas.

Tratamiento de la sarna noruega

1. El tratamiento clásico suele ser insuficiente. No existe un método de tratamiento aceptado universalmente. Antes del tratamiento el paciente debe tomar un baño caliente, con una duración de >10 min, para ablandar las escamas acumuladas, o utilizar emolientes y queratolíticos (p. ej. urea).

2. Dependiendo de la intensidad de la infección se puede utilizar una de las siguientes opciones:

1) permetrina al 5 % durante 12 h: 2 aplicaciones, después de la segunda aplicación hay que lavarse para eliminar el preparado; repetir todo el procedimiento transcurridos 7 días

2) permetrina al 5 % durante 12 h: 2 aplicaciones, después de la segunda aplicación hay que lavarse para eliminar el preparado; a continuación, administrar crotamitón durante 6 días y luego otra vez permetrina al 5 %

3) permetrina al 5 % en crema e ivermectina 200 μg/kg

4) permetrina al 5 % en crema durante 1-2 semanas cada 2-3 días e ivermectina en 3 dosis (días 1.º, 2.º y 8.º), 5 dosis (días 1.º, 2.º, 8.º, 9.º y 15.º), o 7 dosis (adicionalmente días 22.º y 29.º).

3. Después de la terapia:

1) se puede recomendar una aplicación adicional de pomada de azufre durante varios días

2) tras 1 semana realizar un raspado de la piel de 3 regiones diferentes, y en caso de un resultado positivo repetir el tratamiento hasta que se consiga el éxito terapéutico

3) recomendar:

a) cambiar y lavar las toallas y toda la ropa de cama, incluyendo mantas y colchas

b) lavar toda la ropa usada en la última semana a ≥60 °C o plancharla a una temperatura muy alta

c) envolver los artículos que no pueden lavarse (zapatos, juguetes de peluche) en un papel de plástico sellado y almacenarlos a temperatura ambiente durante 72 h o congelarlos a ‒20 °C durante 12 h

d) aspirar a fondo las alfombras y tapicerías (se pueden utilizar detergentes especiales de lavado contra parásitos)

e) renunciar a los procedimientos mencionados en caso de objetos que no han sido utilizados en la última semana.

Tratamiento de prurito posescabiótico

Para controlar el prurito posescabiótico, que puede prolongarse durante más de diez semanas, se puede recomendar:

1) emolientes: un prurito que se prolonga después del tratamiento puede deberse a una mayor irritación y sequedad de la piel

2) preparaciones para uso tópico con glucocorticoides

3) antihistamínicos, particularmente de primera generación, que muestran efecto sedante

4) glucocorticoides VO: en particular en el prurito persistente.

ComplicacionesArriba

1) Infección bacteriana secundaria: estafilocócica o estreptocócica, por lo general en forma de impétigo, abscesos múltiples, pioderma o celulitis. Las infecciones bacterianas secundarias a la sarna son un problema grave en los países tropicales, donde a menudo se desarrolla una infección generalizada y sepsis.

2) Complicaciones no purulentas de las infecciones bacterianas secundarias: son importantes en los países con alta prevalencia de sarna. La infección de la piel por estreptococos en el curso de la sarna puede conducir a una glomerulonefritis posestreptocócica, mientras que su asociación con la fiebre reumática es menos clara.

Situaciones especialesArriba

Embarazo y lactancia

Como los fármacos activos contra la sarna se aplican a una amplia superficie corporal, existe la preocupación de que una gran cantidad del medicamento penetre en el torrente sanguíneo y afecte negativamente el desarrollo del feto. No hay datos fiables sobre la seguridad de los tratamientos activos contra la sarna en embarazadas y mujeres lactantes. La pomada de azufre parece ser la más segura, aunque no debe contener ácido salicílico. La permetrina y el benzoato de bencilo al 10 % parecen seguros y existen datos sobre su uso en embarazadas sin consecuencias para el feto. El crotamitón no está indicado en el tratamiento de embarazadas. A pesar de los datos limitados, parece que tanto en el embarazo como en la lactancia se puede utilizar con seguridad la permetrina (aplicación de una sola vez), el benzoato de bencilo (aplicación de 2 veces), y la pomada de azufre (aplicación de 3 veces).

Sarna en niños

Parece que en los niños más pequeños es mejor utilizar la pomada de azufre. Después de cumplir 2 meses de vida se puede utilizar la permetrina. El crotamitón está permitido en el tratamiento de la sarna a partir de 1 año de vida, aunque en niños pequeños se recomienda utilizarlo con mucha precaución. No debe aplicarse en un área muy extensa, lo que prácticamente impide su uso en niños pequeños. También se recomienda limitar la terapia a una sola aplicación. Se cree que el benzoato de bencilo al 10 % es seguro para el uso a partir de 2 años de vida. No hay datos fiables sobre la seguridad de la ivermectina en niños <5 años.

PronósticoArriba

En la mayoría de los casos la sarna es fácil de tratar. A veces el problema es el prurito que se mantiene durante bastante tiempo después del tratamiento. La sarna no tratada dura mucho tiempo y puede evolucionar hacia la sarna noruega. Si no se producen complicaciones, como la glomerulonefritis posinfecciosa o la fiebre reumática después de una infección secundaria por estreptococo, el pronóstico es muy bueno, consiguiéndose la recuperación total. Las reinfecciones pueden producirse en ausencia de tratamiento de los otros convivientes y de los contactos cercanos.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

No hay.

Métodos no específicos

1. Tratamiento simultáneo de todos los miembros del hogar y de los contactos cercanos, incluyendo a las parejas sexuales.

2. Después del tratamiento hay que desinfectar la ropa y los objetos del entorno (→más arriba, Procedimiento después del tratamiento).

3. En el caso de la enfermedad en instituciones cerradas (p. ej. guardería, jardín de infancia, hospital) hay que tratar al personal.

Notificación obligatoria

No.

FIGURAS

Fig. 19.4-1. En el centro de la fotografía se observa un surco acarino claramente visible (flecha)

Fig. 19.4-2. Sarna nodular

Fig. 19.4-3. Sarna noruega. Se observa eritrodermia e hiperqueratosis intensa