Hepatitis B

1. Vacunas: contienen el antígeno HBs recombinado, se clasifican como inactivadas.

2. Indicaciones:

En adultos la vacuna es obligatoria en:

1) profesionales de la salud expuestos al riesgo de infección

2) alumnos de las escuelas de medicina, estudiantes de enseñanza superior de carreras de la salud (durante el primer año de la formación)

3) personas expuestas a un riesgo de infección por el contacto con un individuo infectado por el VHB (p. ej. personas que viven con el enfermo con hepatitis B o portador de VHB, personas que viven en centros residenciales, en los reformatorios e instituciones cerradas [p. ej. cárceles], enfermos dializados o con enfermedad renal crónica progresiva con TFG <30 ml/min/1,73 m2)

4) personas infectadas de VHC.

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile la vacuna contra la hepatitis B también es obligatoria para las personas infectadas por VIH.

Vacuna recomendada en personas susceptibles a la infección:

1) personas cuyo estilo de vida o hábitos crean el riesgo de infección provocada por una interrupción de la continuidad de los tejidos o por el contacto sexual (p. ej. viajeros a zonas endémicas de hepatitis B →Hepatitis B aguda, con conductas sexuales arriesgadas, adictos a drogas intravenosas)

2) enfermos crónicos con riesgo elevado de infección por el VHB (p. ej. inmunodeprimidos, también por el tratamiento inmunosupresor, enfermos con enfermedades hepáticas crónicas, diabetes), no vacunados en el marco del programa de vacunación obligatoria

3) enfermos en preparación a intervenciones quirúrgicas o procedimientos médicos invasivos (sin embargo, no se permite negarse a realizar un procedimiento médico relacionado con la interrupción de la continuidad de los tejidos en un paciente que no haya sido vacunado contra la hepatitis B)

4) enfermos con neoplasias hematológicas

5) todos los adultos no vacunados anteriormente, en especial de edad avanzada; los CDC recomiendan la vacunación de las personas que viajan a los países con una prevalencia de la infección crónica por VHB de ≥2 %.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas inactivadas →Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos: información general. El embarazo y la lactancia no constituyen contraindicación para la vacunación.

4. Esquemas de vacunación:

1) Básico: 3 dosis IM en el músculo deltoides a los 0, 1 y 6 meses (en casos de trombocitopenia importante o de diátesis hemorrágica excepcionalmente administrarla VSc, si bien produce una menor respuesta inmune). Considerar inválida la inyección en la región glútea y repetir la vacunación. En caso de intervalos prolongados entre las dosis no empezar el esquema desde el inicio, sino incorporar las dosis que falten (si los intervalos son mayores de 12 meses se puede considerar la medición de niveles de títulos de anticuerpos anti-HBs en el suero 1-2 meses después de la 3.ª dosis para evaluar respuesta inmunogénica del esquema alterado de vacunación, particularmente si existen factores de riesgo para una respuesta subóptima →más adelante). No se recomienda aplicar las dosis de refuerzo a personas que han recibido una serie completa de vacunación primaria (a excepción de algunos enfermos crónicos →más adelante), incluso si los niveles de anticuerpos anti-HBs detectados varios años después de la vacunación están por debajo del nivel protector (<10 UI/l).

2) Acelerado: realizar de manera excepcional en adultos si es necesaria la inmunización rápida antes de un viaje a una zona endémica de hepatitis B (eventualmente, antes de una intervención quirúrgica). Elegir un preparado destinado para el uso en el esquema acelerado y seguir las indicaciones del fabricante. Esquemas (4 dosis de la serie primaria):

a) 0, 7, 21 días y 12 meses (1 mes después de la 3.ª dosis la protección se logra en un 75-83 %, mientras que 2 meses después un 90-97 %; el porcentaje es un poco mayor en caso de vacuna combinada)

b) 0, 1, 2, 12 meses.

3) Manejo posexposición de VHB →Manejo posexposición de las infecciones víricas de transmisión hematógena.

4) En enfermos crónicos (enfermedades renales [incluida la diálisis], hepáticas, diabetes, inmunodeficiencias), dado que la respuesta protectora a menudo no es satisfactoria o solo se consigue la inmunidad transitoria, administrar dosis doble de la vacuna (40 µg). Con algunos preparados administrar una dosis adicional de la serie primaria (p. ej. esquema 0, 1, 2 y 6 meses; seguir las indicaciones del fabricante). 1-2 meses después de cumplir el esquema de vacunación primaria controlar los niveles de los anticuerpos anti-HBs en el suero: si el resultado <10 UI/l → actuar como en personas que no responden a la vacunación (→más adelante). Controlar los niveles anti-HBs en el suero cada 6-12 meses; cuando el resultado <10 UI/l → administrar una dosis de refuerzo con el fin de mantener la concentración de los anti-HBs >10 UI/l. En enfermos con neoplasia maligna que reciben un tratamiento inmunosupresor y en pacientes con trasplantes se recomienda mantener los niveles de los anticuerpos anti-HBs ≥100 UI/l.

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile es recomendable la determinación de anticuerpos anti-HBs al tercer mes luego de completado esquema de vacunacion (3 dosis) para evaluar respuesta a la vacuna.

5) En personas que no responden a la serie básica de la vacunación, es decir, con anti-HBs 1-2 meses después de la vacunación primaria <10 UI/l (~10 % de los adultos). Los factores de riesgo para menor respuesta son: sexo masculino, edad >40 años, obesidad, tabaquismo, enfermedades renales crónicas, enfermedades hepáticas crónicas, abuso crónico de alcohol, inmunosupresión, infección por VIH → repetir el esquema completo de la vacunación primaria (eficacia de un 50-70 %). 1-2 meses después de cumplir la segunda serie de vacunaciones controlar los niveles de los anticuerpos anti-HBs en el suero: si el resultado <10 UI/l → considerarlo no respondedor. En tales individuos en caso de exposición al VHB realizar la inmunoprofilaxis pasiva →más adelante.

5. Inmunoprofilaxis pasiva (inmunoglobulina específica anti-HBs [HBIG]): indicada para prevenir la infección tras la exposición al VHB en personas susceptibles no vacunadas o que son no respondedores conocidos. Administrar en el curso de 48-72 h después de la exposición. Si hay necesidad (p. ej. durante una hospitalización prolongada) repetir cada 4-8 semanas.