Fármacos antibacterianos

Penicilinas

1. Penicilinas naturales: bencilpenicilina (penicilina G), fenoximetilpenicilina (penicilina V). Actividad: estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes), otros estreptococos β-hemolíticos (de los grupos B, C, G), actinomicosis (Actinomyces), leptospirosis, cocos anaeróbicos, Clostridium, sífilis, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida (p. ej. por infección de las heridas por mordedura de perro o gato), erisipela (Erysipelothrix). La actividad frente a otras especies de bacterias (Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, estreptococos viridans, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae) es variable. Los estafilococos, a consecuencia de la producción generalizada de β-lactamasas, suelen ser resistentes.

2. Penicilinas semisintéticas antiestafilocócicas (isoxazoles): cloxacilina. Actividad: fármaco de elección contra las infecciones estafilocócicas (resistente a las β-lactamasas estafilocócicas). Inactivas frente a los estafilococos resistentes a meticilina (SARM, son resistentes a todos los antibióticos β-lactámicos), enterococos y bacilos gramnegativos, neumococos, L. monocytogenes y bacterias anaeróbicas. Debido a su pobre resorción, la forma oral no debe usarse.

PERSPECTIVA ARGENTINA

En Argentina no se usa la cloxacilina VO.

3. Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina. Actividad: parecida a la de la bencilpenicilina, pero son activas también frente a los bacilos gramnegativos del género Haemophilus y a los de la familia Enterobacteriaceae no productores de β-lactamasas y a Helicobacter pylori (amoxicilina en terapia combinada). Su actividad frente a Enterococcus faecalis es más elevada que la de las penicilinas. La ampicilina es el fármaco de elección en el tratamiento de infecciones por L. monocytogenes, S. agalactiae y E. faecalis (en combinación con ceftriaxona en el tratamiento de EI por E. faecalis). La amoxicilina también se administra también en la enfermedad de Lyme (en el estadio de eritema migrans). Hay un gran porcentaje de cepas resistentes entre los bacilos E. coli, Salmonella spp. y Shigella sonnei. Las bacterias de los géneros Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus (indol negativo), Pseudomonas y Acinetobacter son naturalmente resistentes.

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile solo se usa la ampicilina iv., en uso VO se prefiere la amoxicilina.

4. Carboxipenicilinas: ticarcilina. Actividad: activa frente a P. aeruginosa. Es hidrolizada por β-lactamasas de los bacilos Enterobacterales (está disponible junto con el inhibidor).

5. Ureidopenicilinas: mezlocilina, azlocilina, piperacilina. Actividad: aumentada frente a los bacilos gramnegativos, usadas principalmente en el tratamiento de infecciones intrahospitalarias graves (de pulmón, peritoneo, sangre) causadas por P. aeruginosa, frecuentemente en combinación con un aminoglucósido; es activa también frente a los enterococos.

6. Penicilinas asociadas a inhibidores de β-lactamasas:

1) Amoxicilina con ácido clavulánico. Actividad: como la de la amoxicilina, y también frente a cepas productoras de β-lactamasas (entre otros, tiene un amplio espectro de acción contra los anaeróbicos). Los bacilos del orden Enterobacterales productores de β-lactamasas de espectro expandido (BLEE) y de cefalosporinasas codificadas cromosómicamente (AmpC) y bacilos no fermentadores (p. ej. géneros Pseudomonas y Acinetobacter) son resistentes.

2) Ampicilina con sulbactam. Actividad: parecida a la de la amoxicilina con ácido clavulánico. El sulbactam es activo frente a los bacilos Acinetobacter. Absorción digestiva incompleta (hay que administrarlo por vía parenteral).

3) Ticarcilina con ácido clavulánico. Actividad: en combinación con el inhibidor amplía el espectro de acción para las cepas de bacilos del orden Enterobacterales productores de varias β-lactamasas. Muy buena actividad frente a Stenotrophomonas maltophilia y Bacteroides fragilis. No es suficientemente activa contra bacterias productoras de BLEE y AmpC, pero tiene una muy buena actividad frente a Stenotrophomonas maltophilia y Bacteroides fragilis. Indicada principalmente en las infecciones intrahospitalarias.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Argentina no hay hábito de uso del ácido clavulánico, mientras que en Chile no está disponible.

4) Piperacilina con tazobactam. Actividad: más amplia que la de la ticarcilina con ácido clavulánico. La acción contra P. aeruginosa es mayor que la de la piperacilina y aumenta en combinación con un aminoglucósido. Es activa frente a los enterococos, los bacilos del género Bacteroides y algunos bacilos entéricos. Indicada en infecciones intrahospitalarias, también en bacteriemia/sepsis y fiebre neutropénica.

Cefalosporinas

Los enterococos y L. monocytogenes son naturalmente resistentes a todas las cefalosporinas.

1. Cefalosporinas parenterales de actividad moderada, hidrolizadas por la mayoría de las β-lactamasas producidas por bacilos entéricos (de 1.ª generación): cefazolina. Actividad: usada principalmente como profilaxis en cirugía y en el tratamiento de infecciones por S. aureus y estreptococos. Es inactiva frente a estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis).

2. Cefalosporinas orales de actividad moderada, resistentes a algunas β-lactamasas producidas por bacilos entéricos.

1) De 1.ª generación: cefradina, cefalexina y cefadroxilo. Actividad: bastante activas frente a S. aureus, estreptococos y algunos bacilos entéricos responsables de infecciones extrahospitalarias. Usadas en infecciones adquiridas en la comunidad de: las vías respiratorias superiores, sistema urinario, piel y tejido subcutáneo. No utilizar para el tratamiento de infecciones por H. influenzae. En este grupo, el cefadroxilo tiene la eficacia más alta en el tratamiento de la faringitis estreptocócica. La cefalexina es eficaz en la continuación del tratamiento (terapia secuencial) de infecciones de huesos y articulaciones por S. aureus (a una dosis muy alta).

2) De 2.ª generación: cefaclor y cefprozilo. Actividad: ineficaces en el tratamiento de infecciones por cepas de S. pneumoniae. Tienen menor acción que la cefuroxima frente a cepas de H. influenzae y M. catarrhalis productoras de β-lactamasas. Los fármacos de segunda línea (usados exclusivamente en función del antibiograma) se usan en pacientes con hipersensibilidad de tipo III a la penicilina y amoxicilina en terapia de agudización de EPOC, infecciones del tracto urinario no complicadas, sinusitis maxilar aguda bacteriana (solo en infección por H. influenzae o M. catarrhalis).

3. Cefalosporinas de 2.ª generación de espectro más amplio que el cefaclor: cefamandol y cefuroxima, tanto en forma para la administración VO (en la forma de axetilo), como por vía parenteral. Activo frente a estreptococos (entre otros S. pneumoniae sensibles a penicilina), H. influenzae y M. catarrhalis (también a productores de β-lactamasas), E. coli, N. gonorrhoeae y las espiroquetas del género Borrelia.

4. Cefalosporinas de gran actividad también frente a varias cepas productoras de β-lactamasas (de 3.ª generación): cefotaxima y ceftriaxona. Actividad: mayor actividad frente a S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli, bacilos del género Klebsiella, Proteus, Salmonella y otros del orden Enterobacterales (no activas contra cepas productoras de BLEE y AmpC). No activas frente a P. aeruginosa. Usadas en enfermedad de Lyme en caso de afectación del SNC.

5. Cefalosporinas administradas VO, habitualmente de mayor actividad frente a bacilos entéricos: cefetamet, cefixima, cefpodoxima, ceftibuteno. Actividad: su acción frente a los cocos grampositivos es incompleta.

6. Cefalosporinas de mayor actividad frente a P. aeruginosa y actividad variable frente a otras bacterias:

1) De 3.ª generación: ceftazidima, cefoperazona. Actividad: la ceftazidima es activa frente al 70 % de las cepas de P. aeruginosa; es el fármaco de elección en terapia de infecciones por cepas de P. aeruginosa susceptibles a este antibiótico. Es menos activa que ceftriaxona y cefotaxima contra cocos grampositivos. Hidrolizada por las BLEE, AmpC, carbapenemasas. En comparación con ceftazidima, la cefoperazona es resistente a un porcentaje significativamente más alto de las cepas.

2) De 4.ª generación: cefepima. Actividad: alta actividad frente a P. aeruginosa y los bacilos entéricos productores de β-lactamasas tipo AmpC, pero no es suficiente contra las cepas productoras de BLEE y carbapenemasas. Frente a S. pneumoniae tiene una acción parecida a la de ceftriaxona.

7. Cefalosporinas activas frente a las cepas SARM y S. pneumoniae resistentes a la penicilina (de 5.ª generación): ceftarolina, ceftobiprol. No son activas frente los bacilos gramnegativos productores de BLEE.

8. Cefalosporinas con inhibidor BLEE: ceftolozano (3.ª generación) con tazobactam activo frente a los bacilos Enterobacterales productores de BLEE. Registrado por la FDA para el tratamiento de las infecciones intraabdominales complicadas (junto con metronidazol), de las infecciones del tracto urinario complicadas y de la neumonía intrahospitalaria, incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica. Las indicaciones no registradas en la ficha técnica incluyen infecciones graves provocadas por cepas multirresistentes de Pseudomonas aeruginosa (infecciones de la sangre, piel y tejidos blandos).

9. Cefalosporinas con inhibidor de carbapenemasas: ceftazidima con avibactam, registrado por la FDA para el tratamiento de las infecciones intraabdominales complicadas (junto con metronidazol), de las infecciones del tracto urinario complicadas y de la neumonía intrahospitalaria (también por ventilación mecánica), causadas por los bacilos gramnegativos productores de BLEE, AmpC y carbapenemasas clase A (KPC) y por algunas cepas productoras de carbapenemasas tipo OXA-48. También está registrado para el tratamiento de las infecciones causadas por los bacilos gramnegativos, si no hay otras opciones terapéuticas.

10. Cefalosporinas con actividad de sideróforo: cefiderocol. Indicaciones: infecciones del tracto urinario complicadas, incluida la pielonefritis por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae complex. Utilizar solo en caso de infecciones provocada por bacterias resistentes a otros antibióticos (extremadamente resistentes, XDR).

Monobactámicos

Aztreonam. Actividad: solamente frente a bacterias aeróbicas gramnegativas, entre otras P. aeruginosa (también contra las cepas productoras de carbapenemasas tipo MBL, pero no productoras de BLEE o AmpC).

Carbapenemes

Imipenem (disponible en preparado con cilastatina), meropenem, doripenem, ertapenem. Actividad: la más amplia de todos los antibióticos; son activos frente a muchas bacterias grampositivas, gramnegativas (también frente a las productoras de BLEE y/o AmpC) y las anaeróbicas. No activas frente a las cepas productoras de carbapenemasas.

Ertapenem: activo frente a los bacilos Enterobacterales, no activo frente a P. aeruginosa y Acinetobacter spp. Se reservan para el tratamiento de las infecciones por bacterias resistentes a otros grupos de antibióticos. No son activos frente a las cepas productoras de carbapenemasas, enterococos resistentes a la ampicilina, estafilococos resistentes a la meticilina (SARM, SCNRM), Enterococcus faecium, C. difficile, bacilos del género Stenotrophomonas y Burkholderia.

Carbapenemes con inhibidores de β-lactamasas, incluidas las carbapenemasas

Se deben utilizar únicamente en la terapia dirigida, solamente cuando no hay otras opciones terapéuticas. Activos frente a las cepas de bacilos gramnegativos productoras de BLEE, AmpC (clase C) y carbapenemasas tipo KPC (clase A). No son activos frente a metalo-β-lactamasas (p. ej. NDM, VIM, IMP).

Meropenem con vaborbactam: registrado para el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias complicadas, de las infecciones intraabdominales complicadas, de la neumonía intrahospitalaria, también por ventilación mecánica, y para la terapia de rescate.

Imipenem con relebactam: registrado para el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias e intraabdominales complicadas. Activo frente a las cepas productoras de β-lactamasas de la clase A y C (BLEE, KPC, AmpC). No es activo frente a Acinetobacter spp.

Macrólidos, azálidos y cetólidos

1. Antibióticos macrólidos: eritromicina, roxitromicina, claritromicina y espiramicina.

2. Azálidos: azitromicina. Actividad (depende del tipo de antibiótico): frente a los cocos grampositivos aeróbicos (no actúan contra los enterococos), bacilos gramnegativos con requerimiento exigente de crecimiento (H. influenzae, Bordetella pertussis, Pasteurella), bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma, Chlamydophila pneumoniae, Legionella), espiroquetas (Borrelia burgdorferi) y también algunas bacterias responsables de infecciones del tracto digestivo (Campylobacter, Helicobacter pylori [claritromicina en terapia combinada], Vibrio), protozoos (T. gondii → espiramicina) y micobacterias atípicas del grupo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC → claritromicina o azitromicina). La más activa frente a los cocos grampositivos es la claritromicina, después la eritromicina. La azitromicina es la más activa de todos los macrólidos contra H. influenzae (sensibilidad media, que frente a otros macrólidos es baja). Las cepas de cocos grampositivos resistentes a los macrólidos mediante el mecanismo MLSB son a la vez resistentes a las lincosamidas y estreptograminas (resistencia cruzada). Debido a la gran rapidez con la que desarrollan resistencia a los macrólidos S. pyogenes, S. agalactiae y S. pneumoniae, hay que limitar su administración en el tratamiento de infecciones respiratorias, salvo en situaciones indispensables (hipersensibilidad a los β-lactámicos, bacterias atípicas) y solo tras confirmar su sensibilidad en el antibiograma. Por la frecuente resistencia de H. pylori a los macrólidos, en el tratamiento de erradicación se debe usar amoxicilina y metronidazol.

3. Cetólidos: telitromicina. Actividad: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae. Debido a la presencia de efectos adversos graves, este fármaco debe utilizarse solo si no hay otra opción terapéutica.

Lincosamidas

Clindamicina y lincomicina. La clindamicina tiene un uso más amplio gracias a unos parámetros farmacológicos considerablemente mejores. Actividad: frente a cocos aeróbicos grampositivos (S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae), bacterias anaeróbicas grampositivas y gramnegativas (entre otras Bacteroides fragilis) y algunos protozoos (Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci). No son activos contra enterococos y bacterias aeróbicas gramnegativas (Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter) ni tampoco contra las cepas de cocos grampositivos resistentes a macrólidos (o estreptograminas) a través del mecanismo MLSB.

Estreptograminas

Preparado combinado de las estreptograminas B y A: quinupristina con dalfopristina. Actividad: solo infecciones por cepas multirresistentes de cocos grampositivos: S. aureus (SARM, SAIV, SARV), S. pneumoniae resistentes a penicilinas, E. faecium resistentes a la vancomicina, Peptostreptococcus. Además, actúa contra Clostridium perfringens. No actúa contra E. faecalis (resistencia natural) ni contra las cepas de cocos grampositivos resistentes a los macrólidos (o lincosamidas) a través del mecanismo MLSB.

Oxazolidinonas

Linezolid. Actividad: usado en infecciones (principalmente intrahospitalarias) por cocos grampositivos resistentes a otros antibióticos (cepas de Enterococcus spp. resistentes a la vancomicina [ERV], SARM, S. pneumoniae resistentes a la penicilina), en infecciones complicadas de la piel y del tejido subcutáneo por S. aureus y Streptococcus spp. y en neumonía. Tedizolid. Indicaciones: infecciones agudas de la piel y del tejido subcutáneo por S. aureus (SASM y SARM), Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, grupo de Streptococcus anginosus y Enterococcus faecalis.

Glucopéptidos

Vancomicina, teicoplanina, oritavancina. Actividad: bacterias grampositivas aeróbicas y anaeróbicas, especialmente estafilococos, enterococos, estreptococos (entre otros, anaeróbicos y neumococos resistentes a la penicilina), Corynebacterium jeikeium, Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium urealyticum, C. difficile, C. perfringens, bacterias de los géneros Propionibacterium y Eubacterium. La teicoplanina tiene un espectro similar a la vancomicina, pero tiene menor actividad frente a los estafilococos coagulasa negativos, especialmente a Staphylococcus haemolyticus. Se puede administrar también IM. La oritavancina está registrada para el tratamiento de las infecciones agudas de la piel y tejido subcutáneo causadas por S. aureus (SASM y SARM), S. pyogenes, S. agalactiae, grupo de S. anginosus, E. faecalis (solo cepas sensibles a la vancomicina). Hay una resistencia natural a los glucopéptidos en bacterias de los géneros Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus, Nocardia y en Erysipelothrix rhusiopathiae. Dalbavancina (lipoglucopéptido semisintético): indicada en el tratamiento de las infecciones agudas de la piel y tejido subcutáneo por bacterias gramnegativas: S. aureus (SASM y SARM), S. pyogenes, S. agalactiae y grupo de S. anginosus.

Lipopéptidos

Daptomicina. Actividad: solo frente a las bacterias grampositivas (cocos, Clostridium perfringens), especialmente a S. aureus resistente a la meticilina, enterococos resistentes a glucopéptidos, Cutibacterium acnes. Indicada en el tratamiento de infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos, y en la endocarditis infecciosa derecha por cepas sensibles de S. aureus. Las indicaciones fuera de la ficha técnica permiten utilizarla en el tratamiento de: bacteriemia por SARM, SCNRM, ERV; infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter; osteoartritis (SASM, SARM); infecciones del pie diabético; infecciones de endoprótesis (Enterococcus spp., SASM, SARM); endocarditis bacteriana por SARM, cuando se han observado efectos adversos tras el uso de vancomicina o no se ha logrado mejoría clínica, o cuando MIC para la vancomicina ≥2 mg/l; meningitis e infecciones del sistema ventricular por SARM, enterococos y Cutibacterium acnes, cuando no es posible usar un β-lactámico o vancomicina; absceso cerebral, empiema subdural, absceso epidural (SARM). Nota: no debe utilizarse en la neumonía, puesto que los tensoactivos inactivan este antibiótico.

Fluoroquinolonas

Recientemente se ha publicado una serie de advertencias (FDA, EMA) relacionadas con efectos adversos graves de los fármacos de este grupo. Deben utilizarse con mucha precaución, únicamente cuando no es posible administrar fármacos más seguros.

1. Con espectro de acción reducido: ácido pipemídico. Actividad: bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae, P. aeruginosa (solo se utiliza en terapia de infecciones del tracto urinario).

2. Con amplio espectro de acción:

1) Ciprofloxacina. Actividad: P. aeruginosa (es la fluorquinolona con mayor actividad frente a ella), bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae, gonococos, H. influenzae, algunas cepas de S. aureus sensibles a la meticilina (en este caso administrarlos solo en infecciones del tracto urinario o como continuación oral del tratamiento secuencial de osteomielitis, pero solo en combinación con rifampicina). No usar en el tratamiento de infecciones por S. pneumoniae (los neumococos tienen una sensibilidad natural más baja).

2) Norfloxacina: administrado exclusivamente para infecciones del tracto urinario y prostatitis crónica.

3) Ofloxacina, pefloxacina: indicaciones similares a las de la ciprofloxacina, excluidas las infecciones por P. aeruginosa.

4) Delafloxacina: tiene actividad frente a S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae, Streptococcus viridans del grupo anginosus y E. coli.

3. Con espectro de acción aumentado: levofloxacina, moxifloxacina. Actividad: la principal ventaja en comparación con ciprofloxacina es su actividad contra S. pneumoniae y además frente a Chlamydophila pneumoniae, L. pneumophila, M. catarrhalis y también mayor actividad contra bacilos de la familia Enterobacteriaceae, H. influenzae y gonococos. El levofloxacina tiene también acción frente a H. pylori.

Tetraciclinas

Tetraciclina, limeciclina, doxiciclina, tigeciclina, eravaciclina, minociclina. Actividad: la doxiciclina tiene un amplio espectro de actividad frente a muchas bacterias grampositivas y gramnegativas, aeróbicas y anaeróbicas, entre ellas atípicas (Chlamydia, Ureaplasma, Chlamydophila, M. pneumoniae, L. pneumophila), espiroquetas (Leptospira, Vibrio, Borrelia, Treponema) y rickettsias. La tigeciclina normalmente es activa contra: Enterococcus, S. aureus, S. epidermidis, S, haemolyticus, S. agalactiae, el grupo de S. anginosus (entre otros S. anginosus, S. intermedius y S. constellatus), S. pyogenes, estreptococos del grupo viridans, C. freundii, C. koseri, E. aerogenes, E. cloacae, E. coli, K. oxytoca, K. pneumoniae, S. marcescens, Bacteroides fragilis, C. perfringens, Peptostreptococcus, Prevotella. Es frecuente la resistencia a la tigeciclina en: A. baumannii, Burkholderia cepacia, M. morganii, Providencia, Proteus, Stenotrophomonas maltophilia. No son activas contra P. aeruginosa. La resistencia de los cocos grampositivos (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus) es muy frecuente (excepto a la tigeciclina), por eso no se debe administrar tetraciclinas en el tratamiento empírico de las infecciones por estas bacterias. La tetraciclina y la limeciclina se utilizan solo en el tratamiento del acné común (especialmente de la forma papulopustulosa), mientras que la tigeciclina en infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos e infecciones con complicaciones de la cavidad abdominal (bacterias anaeróbicas). La tigeciclina tiene actividad contra las cepas SARM, ERV, BLEE+ y Klebsiella pneumoniae KPC+, MBL/NDM, OXA-48. La tetraciclina puede ser usada en la terapia combinada para la erradicación de H. pylori.

Nuevas tetraciclinas: la omadaciclina (VO, iv.) puede utilizarse en infecciones de la piel y tejido subcutáneo complicadas por S. aureus (SASM y SARM), S. lugdunensis, S. pyogenes, S. anginosus, E. faecalis, E. cloacae, K. pneumoniae y en la neumonía adquirida en la comunidad por S. pneumoniae, S. aureus (SASM), H. influenzae, K. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumophila, L. pneumophila; la eravaciclina (iv.) está indicada en el tratamiento de infecciones complicadas de la cavidad abdominal provocadas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, el grupo de Streptococcus anginosus, Clostridium perfringens, Bacteroides spp. o Parabacteroides distasonis.

Aminoglucósidos

Amikacina, gentamicina, neomicina, estreptomicina, tobramicina, netilmicina, espectinomicina, plazomicina. Actividad: principalmente bacterias aeróbicas gramnegativas. Entre las bacterias grampositivas, tienen mejor actividad frente a estafilococos (no utilizar en monoterapia), mientras que frente a estreptococos y enterococos esta actividad en muy baja (en monoterapia). En terapias combinadas se administran más frecuentemente junto con los β-lactámicos o glucopéptidos (actúan de manera sinérgica con bencilpenicilina, aminopenicilinas y glucopéptidos). No son activos frente a bacterias anaeróbicas. De todos los antibióticos de este grupo, la plazomicina mantiene el mejor perfil de susceptibilidad. La tobramicina es más eficaz frente a P. aeruginosa (los preparados en nebulización se administran en el tratamiento de neumonías crónicas en enfermos con fibrosis quística). La estreptomicina tiene acción contra micobacterias. La gentamicina es la más utilizada en terapias combinadas de infecciones por estafilococos y estreptococos (en infecciones sistémicas en combinación con penicilina antiestafilocócica o cefalosporina de 1.ª o 2.ª generación; si la cepa de estafilococo aislada es resistente a la gentamicina, no se deben administrar otros aminoglucósidos). En infecciones graves por bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae, se administran en combinación con β-lactámicos; y en infecciones por P. aeruginosa junto con ceftazidima o cefepima, carbapenem o una penicilina activa frente a P. aeruginosa.

La plazomicina es activa frente a numerosas cepas de bacilos gramnegativos resistentes a los aminoglucósidos más antiguos y multirresistentes. Está registrada para el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias complicadas con pielonefritis por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae.

Rifamicinas

Rifampicina. Actividad: micobacterias (de tuberculosis, atípicas, de lepra) y también cocos grampositivos (especialmente estafilococos), Legionella, N. meningitidis. Indicada principalmente en casos de tuberculosis (frecuentemente como preparado combinado con isoniazida) y lepra. Se usa cada vez más en el tratamiento de infecciones graves por cepas de estafilococos resistentes a otros antibióticos (endocarditis infecciosa sobre válvulas protésicas causada por SARM, meningitis, infecciones de prótesis de articulaciones; siempre en combinación con un antibiótico antiestafilocócico como prevención de resistencias) y en infecciones por neumococos (meningitis, siempre en terapia combinada, p. ej. con vancomicina).

Rifaximina. Actividad: amplio espectro frente a bacterias aeróbicas y anaeróbicas, gramnegativas y grampositivas. Registrada para el tratamiento de infecciones del tracto digestivo por bacterias sensibles, en encefalopatía hepática y como profilaxis de la diarrea del viajero. También puede ser utilizada (uso fuera de indicación) en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa en caso de fracaso de la terapia con antibióticos de primera y segunda línea (metronidazol, vancomicina VO, fidaxomicina).

Rifabutina: utilizada en el tratamiento de las infecciones provocadas por M. tuberculosis y micobacterias atípicas.

Otros

1. Cotrimoxazol y trimetoprima. El cotrimoxazol es un fármaco antibacteriano combinado que contiene sulfametoxazol (sulfonamida) y trimetoprima. Espectro de acción de cotrimoxazol: S. aureus (también SARM); Xanthomonas (Stenotrophomonas) maltophilia, Tropheryma whipplei y Nocardia (fármaco de elección); Burkholderia cepacia, Aeromonas, Vibrio cholerae, Acinetobacter, bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Y. enterocolitica), Pneumocystis jiroveci (fármaco de elección en tratamiento y profilaxis), protozoos (Isospora belli, Cyclospora cayetanensis). Presenta resistencia >60 % de las cepas de neumococos y >30 % de H. influenzae (no usar en tratamiento empírico de infecciones respiratorias). La trimetoprima sola se administra casi exclusivamente en profilaxis y en la terapia de infecciones del tracto urinario sin complicaciones (muchas bacterias tienen resistencia natural, p. ej. P. aeruginosa, Acinetobacter, Moraxella, Neisseria, Brucella, Campylobacter, Nocardia, Clostridium, S. pyogenes).

2. Derivados de nitrofurano: furazidina, nitrofurantoína, nifuroxazida, nitrofural. Actividad: frente a Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus. No activas frente a P. aeruginosa. La furazidina se utiliza solo en la terapia de infecciones del tracto urinario inferior y para la profilaxis de infecciones del tracto urinario.

3. Fosfomicina. Actividad: bacterias grampositivas (estafilococos, enterococos) y bacilos gramnegativos del género Enterobacterales, incluidas las cepas productoras de penicilinasas. Inactiva frente a Bacteroides y algunas cepas de P. aeruginosa y Proteus. Utilizada VO en forma de trometamol en cistitis aguda no complicada. La fosfomicina en forma de sal sódica iv. se utiliza en infecciones del tracto urinario complicadas y otras infecciones multirresistentes (siempre en combinación con otros antibióticos).

4. Derivados de imidazol: metronidazol, tinidazol. Actividad: bacterias anaeróbicas (también C. difficile, C. perfringens), mayor acción contra bacterias gramnegativas (p. ej. Bacteroides fragilis, H. pylori). Activos también frente a protozoos (Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). En el tratamiento de infecciones intraabdominales y abscesos causados por bacterias anaeróbicas, se administran generalmente en combinación con cefalosporina de 3.ª generación o un glucopéptido. El tinidazol se administra casi exclusivamente en infecciones por protozoos, o alternativamente en terapia combinada de infecciones por H. pylori.

5. Colistina. Actividad: Enterobacterales, en particular E. coli, K. pneumoniae y Enterobacter, pero Serratia marcescens y Proteus spp. son resistentes. Alta actividad frente a bacilos gramnegativos no fermentadores, como P. aeruginosa y A. baumannii. No es activa frente a bacterias grampositivas y anaeróbicas.

6. Fidaxomicina: actúa específicamente frente a C. difficile y por eso no destruye la microbiota intestinal fisiológica. Indicada para el tratamiento de infecciones por C. difficile en adultos.

7. Mupirocina: antibiótico de administración local para la piel. Actividad: cocos grampositivos (S. aureus, también cepas resistentes a la penicilina, otros estafilococos, estreptococos), algunas bacterias gramnegativas (Haemophilus influenzae, E. coli). Inactivo frente a microbiota fisiológica de la piel (Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococcus). Indicada en terapia de eliminación para portadores de SARM en fosa nasal.

8. Cloranfenicol: amplio espectro de actividad antibacteriana, pero debido al riesgo de efectos adversos graves se utiliza de manera excepcional (en casos de meningitis en enfermos con alergia a β-lactámicos o meningitis por F. tularensis o Y. pestis, así como en infecciones por ERV). Administrado de manera tópica en infecciones de la piel, globo ocular y oído.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Fármacos no disponibles en Argentina: mezlocilina, azlocilina (ureidopenicilinas); cefradina, cefamandol, cefetamet, cefpodoxima, ceftibuteno, ceftobiprol, cefiderocol (cefalosporinas); vaborbactam, relebactam (inhibidores de β-lactamasas); telitromicina (cetólido); tedizolid (oxazolidinona); oritavancina, dalbavancina (glucopéptidos); ofloxacina, pefloxacina, delafloxacina (fluoroquinolonas); limeciclina, eravaciclina (tetraciclinas); plazomicina (aminoglucósido); nifuroxazida (derivado de nitrofurano).

Fármacos no disponibles en Chile: mezlocilina, azlocilina (ureidopenicilinas); cefetamet, ceftibuteno (cefalosporinas); tedizolid (oxazolidinona); oritavancina, dalbavancina (glucopéptidos); ofloxacina, pefloxacina, delafloxacina (fluoroquinolonas); limeciclina, eravaciclina (tetraciclinas); plazomicina (aminoglucósido); nifuroxazida (derivado de nitrofurano).