Melioidosis

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: bacilo aeróbico gramnegativo no fermentador Burkholderia pseudomallei; en regiones endémicas es un saprofito muy extendido que se presenta en el suelo (en la rizosfera) y en las aguas superficiales. Es resistente a muchos factores ambientales, como pH, salinidad, diferencias de temperatura, detergentes. Puede infectar a animales y humanos; in vivo es un microorganismo intracelular facultativo. Su gran variabilidad genética probablemente influye en las diferencias en el grado de virulencia observado en las distintas regiones del mundo.

2. Patogenia: en el organismo humano B. pseudomallei es un parásito intracelular (ataca sobre todo a las células epiteliales y macrófagos). En la adhesión a las células epiteliales de las vías respiratorias participa la cápsula polisacárida que se une al complejo receptor de asialogangliosido aGM1-aGM2. Es una de las etapas iniciales de la colonización y de la posterior infección de las vías respiratorias por vía inhalatoria. Una vez absorbidas, las bacterias se encuentran en las vacuolas y el citoplasma. B. pseudomallei infecta tanto los fagocitos, como las células no fagocíticas. Los sistemas T3SS y T6SS son necesarios para la invasión intracelular y supervivencia de las bacterias. La función del T3SS (que se parece a una aguja) es la introducción de distintas proteínas efectoras bacterianas en la célula eucariota objetivo. Dichas proteínas pueden cambiar su función y debilitar la respuesta inmune (p. ej. al inhibir la expresión de la óxido nítrico sintasa en los macrófagos). Probablemente, B. pseudomallei también retrasa la apoptosis de las células infectadas, lo que favorece su supervivencia y la propagación de la infección. La bacteria puede transmitirse directamente de célula a célula a través de su fusión (el sistema T6SS desempeña un papel importante en este proceso). A consecuencia de la estimulación de las células del huésped para su fusión pueden formarse células gigantes polinucleares que se observan en los tejidos infectados. La infección puede desarrollarse en el lugar de penetración de las bacterias y/o extenderse a través de la vía hematógena a distintos órganos y sistemas.

3. Reservorio y vía de transmisión: constituyen el reservorio el suelo y las aguas superficiales; con mayor frecuencia, la infección se produce por inoculación percutánea, inhalación o ingestión (ingestión de agua contaminada, p. ej. durante el ahogamiento). La inhalación de aerosoles que contienen bacterias puede ocurrir durante tormentas tropicales. Se han descrito casos de transmisión entre humanos, infecciones de origen animal, hospitalarias y ocupacionales en el personal de laboratorio, aunque son casos muy raros. Es posible una transmisión vertical de las bacterias a través de leche materna contaminada de una mujer con infección de la mama.

4. Factores de riesgo de la infección: contacto con el suelo o agua contaminada, estancia en regiones endémicas, especialmente durante la estación lluviosa, consumo de kava (infusión de Piper methysticum consumida en el Pacífico). Los factores de riesgo de infección grave incluyen enfermedades crónicas, especialmente diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, nefrolitiasis, enfermedades pulmonares crónicas (incluida la fibrosis quística: factor de riesgo de colonización del sistema respiratorio, al igual que para Burkholderia cepacia), tratamiento inmunosupresor, alcoholismo.

5. Período de incubación y de transmisibilidad: 1-21 días (9 días en promedio); depende de la dosis infecciosa (el período de incubación es corto en personas que han recibido una dosis infecciosa alta, p. ej. durante el ahogamiento), factores de riesgo de curso grave, virulencia de la cepa. Hay casos latentes, cuando los síntomas aparecen incluso después de muchos años (mediana de 26 años). Las recurrencias se producen en ~6 % de los enfermos, la mediana de recaídas es de 9,4 meses.

EpidemiologíaArriba

Hasta el momento, se ha descrito la presencia endémica de melioidosis en 46 países, pero los datos reales sobre su prevalencia parecen infravalorados (probablemente los casos endémicos se den en ≥79 países). Las regiones con riesgo de melioidosis incluyen principalmente los países de Asia meridional y oriental (incluido el subcontinente indio), Oceanía y el norte de Australia. También se han reportado casos de esta enfermedad en los países de las dos Américas, África y en el Oriente Próximo. La mayoría de los casos proviene de Australia y Tailandia, pero se desconoce el número real de los casos. Se estima que cada año padecen melioidosis ~165 000 personas, de los cuales 89 000 son casos mortales. En los años 2000-2018 en Europa se han descrito 77 casos de melioidosis en viajeros, la mayoría de ellos tras pasar las vacaciones en Tailandia. En regiones endémicas, la mayoría de los casos se produce durante la estación lluviosa y después de eventos extremos, como tormentas tropicales o tsunami.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La melioidosis puede cursar de forma aguda (duración de los síntomas <2 meses), crónica (duración de los síntomas >2 meses) o recurrente (aparición de nuevos síntomas y confirmación de la infección en una persona con antecedentes de melioidosis). En la mayoría de los casos la infección es asintomática. Las manifestaciones clínicas dominantes dependen de la edad del enfermo y de la región geográfica. En enfermos que volvieron de un viaje a las regiones endémicas con mayor frecuencia se observa neumonía. Generalmente, las recurrencias se deben al tratamiento subóptimo.

1. Lesiones cutáneas: úlceras o abscesos, raras veces celulitis; se producen en el lugar de inoculación percutánea.

2. Infección del aparato respiratorio

1) Colonización: en personas con enfermedad pulmonar crónica (especialmente con fibrosis quística), tratados de manera subóptima; puede ser un punto de partida para neumonía, infección generalizada o una forma orgánica en caso de reactivación de la infección.

2) Neumonía: se parece clínicamente a la tuberculosis; es característica la presencia de febrícula, sudoración nocturna, pérdida de peso, tos productiva y hemoptisis. La infección se produce por vía inhalatoria o hematógena en caso de transmisión percutánea.

3. Bacteriemia y sepsis: es posible la afectación de otros órganos a través de la diseminación hematógena, incluida la formación de abscesos en los órganos.

4. Infección del tracto digestivo: cuando la infección se produce por vía oral, se observan úlceras en el tracto digestivo.

5. Parotiditis purulenta con adenopatía cervical: manifestación frecuente de melioidosis en niños en Tailandia y Camboya, probablemente por consumo de agua contaminada.

6. Neuromelioidosis: se presenta sobre todo en Australia. Las presentaciones más típicas incluyen encefalitis troncoencefálica con parálisis de los pares craneales, polineuropatía con daño de las fibras motoras predominante y parálisis flácida de los miembros inferiores.

7. Otras: artritis séptica, osteomielitis, mediastinitis, pericarditis.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Cultivo bacteriano: examen principal en el diagnóstico de melioidosis. Material biológico: sangre, orina, frotis faríngeo, secreciones respiratorias, raspado de las úlceras, pus. En caso de infección del SNC, el cultivo del LCR raras veces arroja un resultado positivo; en estos casos se diagnostica melioidosis sobre la base del cultivo de otro material biológico o de las pruebas serológicas.

2) Pruebas serológicas

a) detección de antígenos bacterianos: pruebas con látex, pruebas de flujo lateral, en la actualidad no disponibles en la práctica clínica rutinaria

b) detección de anticuerpos específicos (ELISA, inhibición de la hemaglutinación); en la actualidad poco útiles en la práctica clínica (falta de estandarización, alto porcentaje de falsos negativos en personas con melioidosis aguda y de falsos positivos en personas sanas de regiones endémicas); tiene utilidad sobre todo en el diagnóstico de melioidosis crónica, cuando los resultados de los cultivos son negativos, y en la neuromelioidosis.

3) Pruebas moleculares: detección de material genético mediante RT-PCR; material: sangre, orina. Su utilidad clínica está limitada debido a la falta de estandarización, entre otras causas.

2. Otras

En la forma pulmonar en la radiografía de tórax se aprecian infiltrados en los campos pulmonares superiores (especialmente en la infección crónica), a veces con cámaras. El cuadro puede asemejarse a la tuberculosis. En caso de diseminación hematógena pueden observarse abscesos pulmonares. En otras formas orgánicas (especialmente en la infección del SNC y en abscesos en los órganos) son útiles la TC y RMN.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en el resultado positivo del cultivo de material biológico.

Diagnóstico diferencial

1. Forma cutánea: infecciones cutáneas de etiología distinta a la bacteriana, carbunco, leishmaniosis cutánea, eritema nudoso.

2. Forma pulmonar: tuberculosis, neumonías de otra etiología.

3. Parotiditis: parotiditis purulenta de otra etiología, paperas, sialolitiasis.

4. Forma séptica: sepsis de otra etiología, peste, fiebre tifoidea, paludismo, dengue.

5. Abscesos en los órganos: abscesos de otra etiología.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

B. pseudomallei es naturalmente resistente a: penicilina, ampicilina, cefalosporinas de I y II generación, aminoglucósidos y polimixinas. La terapia incluye la fase inicial de tratamiento intensivo y la fase de erradicación.

1. Fase de antibioticoterapia iv. intensiva

1) enfermos que no requieren tratamiento en la UCI: ceftazidima 2 g iv. cada 6 h

2) enfermos que requieren tratamiento en la UCI: meropenem 1 g (2 g en caso de sospecha de infección del SNC) iv. cada 8 h.

Duración del tratamiento: ≥14 días hasta la mejoría clínica. Enfermedad grave — ≥4-8 semanas, neumonía — 2-4 semanas, bacteriemia sin infección focal — 2 semanas, celulitis — 2 semanas, abscesos e infecciones orgánicas — 4 semanas, artritis — 4 semanas, osteomielitis — 6 semanas, neuromelioidosis — 8 semanas, aneurisma provocado por una inflamación de la pared vascular — 8 semanas.

2. Fase de erradicación. Cotrimoxazol VO, dosificación según la masa corporal: <40 kg — 160/800 mg cada 12 h, 40-60 kg — 240/1200 mg cada 12 h, >60 kg — 320/1600 mg cada 12 h. Duración del tratamiento: neumonía — 3 meses, bacteriemia (sin infección focal) — 3 meses, celulitis — 3 meses, abscesos e infecciones orgánicas — 3 meses, artritis — 3 meses, osteomielitis — 6 meses, neuromelioidosis — 6 meses, infección intravascular — 6 meses. Durante el tratamiento hay que suplementar con ácido fólico 5 mg/d VO.

En caso de contraindicaciones para el uso de cotrimoxazol se recomienda continuar el tratamiento con doxiciclina o amoxicilina con ácido clavulánico (20/5 mg/kg cada 8 h).

Tratamiento sintomático

En enfermos con shock séptico se utiliza el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) 300 μg iv. 1 × d durante 10 días o mientras el enfermo está en la UCI. Contraindicaciones: síndrome coronario agudo, recuento total de leucocitos >50 000/μl.

ComplicacionesArriba

Las recidivas son más frecuentes en enfermos con lesiones multifocales y resultados positivos de cultivos de sangre, así como en enfermos que han terminado el tratamiento de manera precoz.

Situaciones especialesArriba

B. pseudomallei puede ser utilizada como arma biológica.

PronósticoArriba

Generalmente, en caso de implementación rápida de antibioticoterapia el pronóstico es bueno (mortalidad <10 %). El pronóstico es malo en enfermos de grupos de riesgo, en la forma diseminada y en caso de afectación del SNC. En casos que cursan con sepsis la mortalidad es alta. En Australia muere ~14 % de los enfermos hospitalizados por melioidosis, mientras que en Tailandia ~35 %.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva: no existe.

2. Profilaxis farmacológica. Profilaxis antibiótica a considerar tras una exposición de alto riesgo en personas de riesgo de enfermedad grave: durante 3 semanas doxiciclina 100 mg VO cada 12 h o amoxicilina con ácido clavulánico VO, dosificación según la masa corporal: ≤60 kg — 1 g/250 mg cada 8 h, >60 kg — 1,5 g/375 mg cada 8 h.

Métodos no específicos

1. Las personas con alto riesgo de melioidosis grave que permanecen en regiones endémicas deben evitar la exposición de la piel al suelo y aguas superficiales durante la estación lluviosa, así como permanecer en espacios cerrados cuando las condiciones climáticas favorezcan la aparición de aerosol de B. pseudomallei.

2. Las personas con fibrosis quística deben evitar los viajes a regiones endémicas durante la estación lluviosa.

3. Aislamiento de enfermos: solo de las personas con tos productiva.

4. Equipo de protección individual: mascarillas protectoras.

5. Notificación obligatoria: no.