Nocardiosis

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: actinomicetos aerobios del género Nocardia, de difícil tinción, grampositivos, catalasa positivos. Se han descrito >40 especies que pueden causar enfermedad en humanos. Nocardia spp. no forman parte de la microflora humana normal, sin embargo, en algunas situaciones pueden colonizar las vías respiratorias (en enfermos con fibrosis quística, bronquiectasias, receptores de trasplante pulmonar, inmunodeprimidos, enfermos oncológicos). También se ha observado la colonización de las vías respiratorias superiores por N. asteroides y N. farcinica en soldados sanos.

2. Patogenia: el lugar de penetración de la bacteria es determinante para la forma de infección. Nocardia prolifera localmente y provoca la aparición de lesiones necrótico-purulentas, desde las cuales puede extenderse a otros órganos por contigüidad o por vía hematógena. Se forman lesiones cavernosas y nodulares en la piel, se desarrolla la celulitis.

3. Reservorio y vía de transmisión: es una bacteria cosmopolita, que se encuentra de forma natural en el agua y en suelos ricos en materia orgánica. Los humanos se infectan con mayor frecuencia por vía inhalatoria al inhalar las bacterias suspendidas en el polvo. También es posible que las bacterias se introduzcan en el organismo humano durante un traumatismo, o por vía oral.

4. Factores de riesgo: la infección puede desarrollarse en personas inmunocompetentes (especialmente si se asocia a un traumatismo), pero con mayor frecuencia es de carácter oportunista y se presenta en personas con inmunodeficiencias, sobre todo de células T. El riesgo de infección es alto en infectados por VIH con bajo recuento de linfocitos T CD4+ (<200/µl), enfermedad neoplásica, diabetes mellitus, tras un trasplante de un órgano (con mayor frecuencia de pulmón y corazón) o de la médula ósea, con una enfermedad del tejido conectivo, que abusan de alcohol o reciben glucocorticoides a dosis altas. Otros factores de riesgo incluyen: enfermedades que causan cambios en la estructura pulmonar (p. ej. proteinosis alveolar, EPOC, tuberculosis pulmonar, sarcoidosis, fibrosis quística), enfermedad granulomatosa crónica, tratamiento inmunosupresor (p. ej. con inhibidores de TNF-α, inhibidores de la calcineurina a dosis altas, globulina antitimocítica, alemtuzumab).

5. Período de incubación y transmisibilidad: se considera que el tiempo desde la infección hasta la aparición de los primeros síntomas en enfermos inmunodeprimidos puede ser de entre 2 meses y 2 años. La transmisión entre humanos es muy rara. Se han descrito casos aislados de infecciones hospitalarias a través de las manos del personal.

EpidemiologíaArriba

Es una enfermedad cosmopolita, con predominio de distintas especies de Nocardia spp. según la región geográfica. Es 3 veces más frecuente en hombres que en mujeres. Las infecciones son, con mayor frecuencia, aisladas, pero se han descrito focos de infección hospitalaria. En pacientes trasplantados la prevalencia de nocardiosis se estima entre <1 % y ~3,5 %, en función del tipo de trasplante.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

En la infección primaria el cuadro clínico depende de la vía de entrada del patógeno, mientras que en la secundaria (propagación de las bacterias por el torrente sanguíneo), del órgano afectado.

1. Forma pulmonar: con mayor frecuencia se debe a la penetración del patógeno por vía inhalatoria (más raramente como infección secundaria por un patógeno de transmisión hematógena) y puede cursar en forma de infección aguda, subaguda o crónica. En general tiene forma de neumonía similar a aquellas provocadas por otros microorganismos. La imagen radiológica no es patognomónica.

2. Forma cutánea: la infección se produce sobre todo como consecuencia de la presencia de una solución de continuidad en la piel (traumatismo, pinchazo) en un ambiente contaminado, más raramente es una infección yatrogénica (durante cirugías, uso de catéteres vasculares, inyecciones). También es posible una transmisión secundaria del patógeno por vía hematógena.

Nocardiosis cutánea primaria (también se observa tras traumatismos en inmunocompetentes): se debe a una solución de continuidad en la piel. Alrededor de la lesión aparece inflamación de la piel y del tejido subcutáneo. Clínicamente, esta forma de infección es imposible de distinguir de celulitis de otra etiología. En la forma cutánea también se presentan lesiones nodulares o purulentas. En casos más graves pueden producirse abscesos con focos de necrosis.

Nocardiosis linfocutánea: la celulitis puede extenderse por vía linfática hacia los ganglios linfáticos locales provocando su inflamación. Esta forma se asemeja a la esporotricosis.

Micetoma (infección crónica de la piel originada por hongos, como Pseudallescheria boydii, Madurella grisea, entre otros, o bacterias del orden Actinomycetales): en caso de nocardiosis, generalmente se debe a la infección por N. brasiliensis. La infección se extiende más allá del lugar de penetración del patógeno y causa inflamación crónica. Con mayor frecuencia, la lesión se localiza en un miembro inferior o superior, pero puede aparecer en cualquier localización en el cuerpo. En regiones tropicales, las lesiones en los pies reciben la denominación de "pie de Madura". Se producen abscesos y nódulos, pudiendo formar fístulas. La región afectada está edematosa, a veces deformada.

Nocardiosis cutánea secundaria (manifestación cutánea de la forma diseminada): las bacterias penetran en la piel por vía hematógena desde otra localización. Las lesiones son similares a aquellas observadas en la forma primaria, se observa celulitis, nódulos y abscesos.

3. Nocardiosis diseminada: se debe a la diseminación de bacterias por vía hematógena desde el foco primario localizado en el tracto respiratorio o en la piel hasta los órganos sólidos, donde se producen abscesos. Las manifestaciones guardan relación con la localización de los abscesos, se produce fiebre.

4. Bacteriemia: es poco frecuente.

5. Nocardiosis del sistema nervioso central (SNC): se presenta en ~40 % de los enfermos con la forma diseminada. Con mayor frecuencia tiene forma de un absceso aislado o varios abscesos en el cerebro. El cuadro clínico puede asemejarse al tumor cerebral acompañado de efecto de masa, a veces sin manifestaciones asociadas, como fiebre. Puede presentarse meningitis con imagen del LCR típica de infecciones bacterianas (→Infecciones del sistema nervioso central).

6. Nocardiosis ocular: puede cursar en forma de infección primaria con queratitis y endoftalmitis. Son posibles infecciones yatrogénicas después de cirugías oculares.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico:

1) Cultivo bacteriano: cultivo de las muestras tomadas de los lugares afectados por la enfermedad (p. ej. muestra de la piel, pus, esputo, LBA, líquido cefalorraquídeo, sangre [debe tomarse en cada caso de sospecha de nocardiosis pulmonar o diseminada, pero a menudo arroja falsos negativos]). Nocardia spp. es una bacteria exigente y de crecimiento lento, por lo que en la solicitud de microbiología es necesario marcar la sospecha de infección por la misma. En general, el crecimiento bacteriano se da en 5-21 días. En caso de cultivo de sangre, la incubación debe mantenerse hasta 4 semanas. Se debe solicitar la determinación de la farmacosensibilidad.

2) Preparado microscópico (frotis, examen histológico) mediante, p. ej., tinción acidorresistente modificada. Puede ser la base de sospecha de nocardiosis, si en las muestras se observan bacterias filiformes ramificadas, parciarmente acidorresistentes. Es necesario complementar el estudio con cultivo o prueba molecular.

3) Pruebas moleculares: RT-PCR ARNr 16S y MALDI-TOF.

2. Otras:

1) Radiografía o TC de tórax en caso de nocardiosis pulmonar: las lesiones no son características (nódulos irregulares, cavidades, infiltrados difusos, abscesos o derrame pleural); TC o RMN del cerebro y de la médula espinal para evaluar la diseminación al SNC.

2) Examen del líquido cefalorraquídeo (cultivo y prueba PCR, si está disponible) en caso de signos meníngeos.

Criterios diagnósticos

En el diagnóstico es importante una anamnesis orientada a la detección de la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (inmunosupresión). Para establecerlo es necesario obtener un resultado positivo del cultivo o de la prueba molecular. La identificación de Nocardia spp., incluso en ausencia de síntomas clínicos en casos de inmunosupresión, generalmente permite el diagnóstico de nocardiosis y la implementación del tratamiento.

Diagnóstico diferencial

1. Nocardiosis pulmonar: neumonía y/o bronquitis de otra etiología, micosis del sistema respiratorio (incluida la aspergilosis, mucormicosis, histoplasmosis, blastomicosis, criptococosis), tuberculosis, micobacteriosis, sarcoidosis, neumocistosis, absceso y empiema del pulmón y de la pleura, neoplasia pulmonar, metástasis al pulmón.

2. Nocardiosis cutánea: erisipela, fascitis, erisipeloide, tularemia, sarcoma de Kaposi, esporotricosis y otras micosis cutáneas, criptococosis cutánea, tuberculosis cutánea, infección por Mycobacterium marinum, otras micobacteriosis (p. ej. Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae), leishmaniasis cutánea. La forma linfocutánea debe diferenciarse de los linfomas, mientras que el micetoma de infecciones fúngicas.

3. Nocardiosis del SNC: neoplasias del SNC (primarias y secundarias), toxoplasmosis del SNC, cisticercosis, abscesos del SNC, micosis del SNC (criptococosis, aspergilosis, mucormicosis), tuberculosis del SNC, meningitis de otra etiología, ACV.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

Antibioticoterapia, a veces combinada con tratamiento quirúrgico. A la hora de seleccionar fármacos se debe tomar en cuenta la localización y la gravedad de la enfermedad, las potenciales interacciones medicamentosas y la especie de Nocardia →tabla 1). El cotrimoxazol es el fármaco de elección, excepto las infecciones por N. otitidiscaviarum (a menudo se observa la resistencia), N. nova y N. farcinica.

En casos de nocardiosis leve y moderada, sin afectación del SNC, se debe utilizar cotrimoxazol a dosis de 5-10 mg/kg cada 12 h en pacientes sin inmunodeficiencias, y cada 8 h en enfermos con inmunodeficiencias.

En la mayoría de los casos considerar desde el principio el tratamiento combinado, p. ej. cotrimoxazol con amikacina o amikacina con imipenem (esquema de preferencia en enfermos con alergia a sulfonamidas). En casos graves a veces está indicado asociar linezolid. En caso de nocardiosis del SNC utilizar fármacos que penetran bien en el sistema nervioso (cotrimoxazol, ceftriaxona).

Mantener el tratamiento combinado hasta que se obtenga una mejoría clínica y los resultados del antibiograma, luego instaurar la monoterapia.

En casos graves en el período inicial, normalmente durante 3-6 semanas, considerar la administración de fármacos iv.

La duración del tratamiento depende del estado inmunológico del paciente y de la forma clínica de nocardiosis. Los enfermos inmunocompetentes con nocardiosis pulmonar o diseminada sin afectación del SNC deber ser tratados durante 3-12 meses, mientras que aquellos con inmunodeficiencias con nocardiosis del SNC durante ≥12 meses.

Tratamiento sintomático

1. Incisión de los abscesos y su drenaje.

2. En el caso de nocardiosis con afectación del SNC se debe considerar el tratamiento quirúrgico si existe un efecto de masa grande, o si no hay mejoría después de 2 semanas de la terapia con antibióticos.

ObservaciónArriba

Una observación estricta (radiológica y de laboratorio) es necesaria durante ~1 año tras completar la antibioticoterapia para detectar las recurrencias de la infección.

ComplicacionesArriba

Abscesos en numerosos órganos (también el SNC). La enfermedad pulmonar puede complicarse con la formación de cavidades, abscesos, derrame o empiema pleural.

PronósticoArriba

El pronóstico depende de la forma, gravedad y duración de la enfermedad, así como del estado inmunológico del enfermo. Es muy bueno en la forma cutánea en personas inmunocompetentes y peor en la forma orgánica, con una mortalidad que puede llegar hasta un 50 %, a menudo a pesar de una terapia adecuada. El peor pronóstico se asocia a la nocardiosis del SNC (mortalidad de hasta un 80 %).

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva: no hay.

2. Profilaxis farmacológica: cotrimoxazol en infectados por VIH y en personas tras un trasplante de órganos.

Métodos no específicos

1. Durante los trabajos con la tierra, las personas con inmunodeficiencias deben llevar puesto calzado y guantes. En caso de heridas en las manos, es necesario asegurarlas de manera adecuada antes de iniciar los trabajos con la tierra. Si se produce una lesión contaminada con el suelo, es necesario el enjuague de la herida con cantidad abundante de agua y posteriormente su desinfección.

2. Aislamiento de enfermos: no es necesario.

3. Medidas de protección personal: estándar, sobre todo guantes desechables.

Notificación obligatoria

No.

TABLAS