Tularemia

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: Francisella tularensis: bacilo gramnegativo intracelular, aerobio facultativo e inmóvil. Se considera uno de los agentes infecciosos más patógenos. Son necesarias tan solo 10 bacterias para causar la enfermedad. La especie incluye las cepas tipo A: F. tularensis biotipo tularensis (aisladas sobre todo en América del Norte); tipo B: F. tularensis biotipo holarctica (aisladas en Europa y Asia); y F. tularensis biotipo mediaasiatica. Las cepas A son mucho más patógenas para los humanos y los animales que las B. F. tularensis no produce toxinas y puede sobrevivir durante semanas a bajas temperaturas en el agua, el suelo, o en la carroña. Puede sobrevivir años en la carne de conejo congelada.

2. Patogenia: en el sitio de inoculación se produce una rápida proliferación de bacterias, que estimula la formación de infiltrados de células mononucleares. Las bacterias infectan a las células fagocíticas y no fagocíticas del huésped y sobreviven en su interior durante un tiempo prolongado. En los tejidos afectados inicialmente en la fase aguda (en la piel y los ganglios linfáticos), se desarrollan focos necróticos rodeados de un infiltrado de neutrófilos. Con el tiempo, se forman granulomas constituidos por células epiteliales, linfocitos, y células gigantes multinucleadas con áreas de necrosis. Inicialmente la imagen histopatológica puede parecerse a una necrosis caseosa, pero más tarde se forman abscesos. Las bacterias alcanzan los ganglios linfáticos regionales y a través de la sangre pueden alcanzar órganos distantes y causar lesiones similares, p. ej. en el hígado, bazo, SNC, el tejido pulmonar, y ganglios linfáticos abdominales.

3. Reservorio y vías de transmisión: gran número de especies de animales salvajes y domésticos como roedores, lepóridos, ganado vacuno y ovino, perros, gatos, cerdos, aves, también artrópodos, anfibios y reptiles. La infección puede producirse:

1) por contacto directo con las bacterias que se encuentran en los cuerpos de los animales infectados, p. ej. al desollar a los animales o después de sufrir una mordedura

2) por vía oral: al consumir la carne de un animal infectado no sometida a un tratamiento térmico suficiente, o al beber agua contaminada

3) por vía inhalatoria: por inhalación de polvo contaminado (trillas, siembra)

4) a través de vectores: garrapatas, tábanos, moscas del venado.

F. tularensis es uno de los patógenos del grupo de mayor prioridad (grupo A según la clasificación de los CDC) que pueden utilizarse como arma biológica. La bacteria conserva una elevada patogenicidad en forma de aerosol. Tan solo 10-50 bacterias son suficientes para provocar la enfermedad por inhalación, provocando la forma pulmonar una mortalidad significativa.

4. Factores de riesgo de la: contacto con animales (p. ej. caza, preparación de pieles de animales), exposición a ataques bioterroristas.

5. Período de incubación y de transmisibilidad: 1-25 días (promedio 3-5). La infección no se transmite de persona a persona.

EpidemiologíaArriba

La tularemia está presente en el hemisferio norte: en Europa, EE. UU., México, China, Japón, y países de la antigua Unión Soviética.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El curso de la enfermedad depende de la cepa, su virulencia, la dosis infecciosa, la vía de penetración y la inmunidad del huésped. Sin tratamiento la tasa de mortalidad media de la tularemia por F. tularensis tipo A es de ~8 %; en la forma ulceroglandular de ~4 %; y en la tularemia pulmonar, la tifoidea y la sepsis de un 30-50 %. La infección por F. tularensis tipo B rara vez es letal.

El inicio de la enfermedad es repentino, con fiebre, escalofríos y mialgias. A veces se produce tos, náuseas, vómitos y diarrea. En algunos casos, a pesar de la fiebre, disminuye la frecuencia cardíaca.

1. Tularemia ulceroglandular (75-85 % de los casos): en la piel aparece una pápula enrojecida, pruriginosa, dolorosa y de crecimiento rápido que se convierte en una úlcera con fondo necrótico. La lesión suele ser única, desde unos milímetros hasta 3 cm de diámetro. En caso de exposición directa al cuerpo de un animal infectado (p. ej. despiece de canales, desollamiento), se localiza con mayor frecuencia en las extremidades superiores. En el caso de infección por artrópodos, aparece más frecuentemente en las extremidades inferiores. Le sigue un agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales, que son dolorosos, forman paquetes y la piel por encima de ellos está enrojecida. Pueden ablandarse y formar fístulas que drenan un contenido purulento-caseoso. Las lesiones cutáneas con reacción ganglionar pueden persistir durante varias semanas a pesar del tratamiento adecuado. Los ganglios linfáticos pueden estar inflamados durante muchos meses, incluso hasta 3 años. Esta forma de la enfermedad no suele asociarse con un curso clínico grave o con complicaciones.

2. Tularemia glandular (5-10 %): linfadenopatía, por lo general con fiebre, sin lesiones cutáneas.

3. Tularemia oculoglandular (1-2 %): las bacterias penetran a través de la conjuntiva. Se produce una conjuntivitis purulenta, a veces con ulceración. Se presenta edema orbitario, enrojecimiento y edema conjuntival con lesiones papulares o ulceraciones. Se acompaña de agrandamiento y sensibilidad de los ganglios linfáticos auriculares o cervicales.

4. Tularemia orofaríngea (hasta un 25 %): se produce por beber agua, comer carne, o inhalar partículas de aerosol contaminadas. A veces, a través de las manos sucias. Suele presentarse como inflamación de la mucosa oral, laringitis o amigdalitis exudativas, a veces con ulceración mucosa dolorosa. Se han descrito casos de absceso retrofaríngeo con reacción ganglionar cervical.

5. Tularemia tifoidea: enfermedad febril aguda con escalofríos, cefalea, artralgias, mialgias, diarrea y vómitos, sin localización orgánica determinada. Suele presentarse después de ingerir o inhalar bacterias. La fiebre puede persistir durante mucho tiempo. Es continua, el enfermo está confundido, con manifestaciones de endotoxemia. A veces aparecen linfadenopatías cervicales.

6. Tularemia pulmonar: se desarrolla tras la inhalación de material contaminado (forma pulmonar primaria), o por diseminación hematógena desde otras localizaciones (forma pulmonar secundaria). Se presenta como neumonía atípica. En EE. UU. la forma pulmonar representa un 10-20 % de todos los casos de tularemia; en Europa ~5 %. El inicio de la enfermedad es repentino, con fiebre alta, cefalea, mialgias, artralgias, tos seca, a veces con dolor torácico pleurítico. Si no se administra el tratamiento adecuado, aparece disnea, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Los cambios en los pulmones van acompañados de linfadenopatía mediastínica.

7. Sepsis: puede desarrollarse a partir de cualquier otra forma de la enfermedad como resultado de la generalización de la infección. Aparece fiebre, dolor abdominal, bradicardia desproporcionada a la temperatura corporal. Puede evolucionar hacia un shock séptico con coagulación intravascular generalizada, fracaso multiorgánico y coma.

8. Otras formas de la enfermedad: pericarditis, meningitis, hepatitis, peritonitis, enteritis, apendicitis, eritema nudoso.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico:

1) Cultivo del material biológico (contenido de ganglios linfáticos, esputo, sangre, líquido pleural), sensibilidad ~60 %. Debe informarse siempre al laboratorio de la sospecha de tularemia (laboratorio de nivel de seguridad BSL-2, procedimientos que cumplen con el nivel de seguridad BSL-3). Crecimiento lento (hasta 10 días).

2) Pruebas serológicas: determinación de IgG e IgM específicas mediante ELISA; IgG específicas por microaglutinación o aglutinación en tubo. Los anticuerpos específicos aparecen 7-10 días después de la infección por lo que las pruebas serológicas pueden ser negativas en las primeras 2 semanas. Un aumento en 4 veces en el título de anticuerpos después de 2 semanas confirma el diagnóstico.

3) Detección de F. tularensis por inmunofluorescencia indirecta en el contenido de los ganglios linfáticos.

4) Determinación de antígenos de F. tularensis en orina.

5) Estudios moleculares mediante PCR (no disponible en la mayoría de los laboratorios).

2. Otras:

1) hemograma de sangre periférica: leucocitosis con trombocitopenia leve

2) radiografía de tórax en la forma pulmonar: consolidaciones bilaterales, lesiones cavernosas, derrame pleural.

Criterios diagnósticos

Siempre debe considerarse la tularemia en caso de fiebre acompañada de linfadenopatías.

1. Caso probable: cuadro clínico de la enfermedad y anamnesis epidemiológica o resultado de un estudio radiológico pulmonar y título de anticuerpos elevado en una sola prueba (anticuerpos IgG mediante ELISA).

2. Caso confirmado: cuadro clínico de la enfermedad y

1) resultado microbiológico positivo o

2) título de anticuerpos específicos alto (>1:160) comprobado por microaglutinación o aglutinación en tubo, o

3) aumento cuádruple del título de anticuerpos específicos después de 2 semanas, o

4) detección de anticuerpos IgM específicos por ELISA, o

5) detección por inmunofluorescencia de F. tularensis en el contenido del ganglio linfático, o

6) detección de antígenos de F. tularensis en orina.

Diagnóstico diferencial

1. Tularemia ulceroglandular: infecciones cutáneas estafilocócicas y estreptocócicas, carbunco cutáneo, infección por micobacterias atípicas, tuberculosis, sífilis, enfermedad por arañazo de gato, esporotricosis, peste, granuloma venéreo, leishmaniasis.

2. Tularemia pulmonar. Otras neumonías atípicas: psitacosis, legionelosis, fiebre Q, histoplasmosis, infecciones por Chlamydia pneumoniae; tuberculosis, neumonía viral.

3. Tularemia tifoidea: fiebre tifoidea, otras salmonelosis, toxoplasmosis, tuberculosis, brucelosis, sarcoidosis, anaplasmosis, neoplasias del sistema hematopoyético.

4. Tularemia orofaríngea: mononucleosis infecciosa, angina estreptocócica, difteria (la falta de respuesta a los β-lactámicos debe hacer sospechar tularemia como causa de la enfermedad).

5. Tularemia ocular: parotiditis.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

1. Tratamiento de elección: opciones

1) gentamicina 5 mg/kg/d en 2-3 dosis divididas iv. durante 10 días

2) estreptomicina 0,5-1,0 g IM cada 12 h durante 7-10 días (5-7 días si el enfermo no tiene fiebre).

2. Tratamiento alternativo: opciones

1) ciprofloxacina 400 mg iv. cada 12 h o 750 mg VO cada 12 h durante 14-21 días

2) doxiciclina 100 mg iv. o VO cada 12 h durante 14-21 días

3) otros: ofloxacina, tetraciclina, cloranfenicol; con los antibióticos bacteriostáticos (doxiciclina, cloranfenicol) hay riesgo de recidiva, por lo que debe prolongarse hasta 21 días.

3. Tratamiento de formas graves: aminoglucósido + fluoroquinolona.

PronósticoArriba

Un tratamiento adecuado reduce el riesgo de muerte al ~1 %. El período de convalecencia tras la tularemia pulmonar o sepsis está prolongado.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva: no existe. Una vez superada la infección se desarrolla inmunidad permanente.

2. Profilaxis posexposición: después de una exposición administrar doxiciclina 100 mg VO cada 12 h o ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 h durante 14 días.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos: no es necesario.

2. Equipo de protección individual: en zonas endémicas los operarios que trabajan con animales muertos deben usar guantes, gafas protectoras y mascarilla. Se recomiendan mascarillas u otra protección respiratoria cuando se trabaja con polvo, p. ej. en la trilla. Para evitar la transmisión por artrópodos hematófagos se recomienda usar ropa adecuada y repelentes. Los laboratorios que trabajan con F. tularensis deben cumplir al menos con el nivel de seguridad BSL-2, y en cuanto a los procedimientos con el nivel de seguridad BSL–3.

Notificación obligatoria

Sí.