Erisipela

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: estreptococos β-hemolíticos del grupo A (EBGA), sobre todo Streptococcus pyogenes; a veces estreptococos de los grupos C y G. En caso de erisipela complicada se producen coinfección o sobreinfección por estafilococos.

2. Patogenia: la puerta de entrada es la piel o las mucosas dañadas. La infección se propaga a través de los vasos linfáticos. De forma similar que la tromboflebitis, la linfangitis produce una alteración del drenaje linfático que predisponen al edema crónico. Esta alteración es el factor de riesgo más importante para la erisipela y explica la recurrencia de la enfermedad en la misma extremidad. En el caso del edema crónico a veces es suficiente un traumatismo leve (p. ej. una picadura de insecto) para inocular la dosis infectante de bacterias. Las toxinas producidas por estreptococos son responsables tanto de las manifestaciones inflamatorias locales como sistémicas en forma de escalofríos, fiebre y vómitos. Se supone que las exotoxinas producidas por los estafilococos coexistentes provocan desprendimiento epidérmico, adoptando la erisipela una forma bullosa.

3. Reservorio y vías de transmisión: portadores de estreptococos en nasofaringe y zona perianal, objetos contaminados con bacterias.

4. Factores de riesgo: edema crónico en las extremidades (p. ej. linfedema de la extremidad superior en mujeres después de la mastectomía), antecedentes de trombosis venosa profunda, úlceras varicosas en las pantorrillas, antecedentes de cirugía de varices o de extracción de una vena para cirugía de derivación aortocoronaria, diabetes, uso de drogas intravenosas, enfermedades inflamatorias de la piel con prurito, pie de atleta, deficiente higiene.

5. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación es de 1-4 días. La enfermedad no se transmite de persona a persona.

Cuadro clínicoArriba

1. Síntomas: en 48 h aparece dolor y otras manifestaciones inflamatorias cutáneas. Si se afecta la extremidad inferior, los enfermos pueden experimentar dolor inguinal. Además, el primer día de enfermedad puede cursar con manifestaciones gripales.

2. Signos: la erisipela suele localizarse en las piernas (>80 % de los casos), en la cara y —en las mujeres después de la mastectomía por neoplasia— en las extremidades superiores. La piel afectada es de color rojo vivo, brillante, edematosa, bien demarcada de la piel sana, y dolorosa a la palpación. A veces, tanto en la zona de piel afectada como en su periferia se producen pequeñas petequias que se asemejan a una erupción escarlata. La afectación linfática se manifiesta por un enrojecimiento cutáneo lineal de la piel a lo largo de los vasos linfáticos superficiales inflamados ("estelas", "rayas"). Los ganglios linfáticos regionales están aumentados de tamaño y son dolorosos. En la erisipela facial son los ganglios preauriculares y del ángulo  mandibular, en la erisipela de la extremidad inferior los inguinales.

3. Formas clínicas de erisipela

1) Ampollosa: las ampollas son grandes (>1 cm), flácidas, inicialmente con contenido seroso que posteriormente se vuelve turbio, y a veces hemorrágico. El aumento del edema de la zona afectada favorece la formación de ampollas.

2) Hemorrágica: petequias en la zona afectada o en su proximidad; ampollas de contenido hemático.

3) Gangrenosa: en general complicada con una sobreinfección por bacterias anaerobias. Se afectan tejidos más profundos con producción de necrosis de la piel y tejido subcutáneo. Se acentúa la respuesta inflamatoria sistémica, y el estado general del enfermo es de mayor gravedad que en las otras formas de la enfermedad.

DiagnósticoArriba

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico. No es necesario el aislamiento microbiológico en el foco de la infección, a menos que se sospeche bacteriemia o coinfección con otros microorganismos. Las pruebas bacteriológicas también deben realizarse si la lesión evoluciona hacia un absceso o flemón, y en casos de infección intrahospitalaria (erisipela por herida).

Puede ser necesario realizar una ecografía venosa de la extremidad afectada.

Diagnóstico diferencial

Enfermedades cutáneas eritematosas con manifestaciones generales

1) infecciosas: celulitis (el eritema no está bien delimitado, el infiltrado inflamatorio es más profundo, no hay signos de propagación linfática), flemón (se caracteriza por estado general más grave, dolor más intenso en el lugar afectado, se observa fluctuación/desplazamiento/transfusión del contenido purulento), herpes zóster, erisipela, eritema migratorio en el curso de la infección por Borrelia burgdorferi;

2) no infecciosas: trombosis venosa profunda, eritema nodoso, dermatitis de contacto, carcinoma erisipeloide (inflamación en el tumor neoplásico, con mayor frecuencia en el cáncer de mama).

TratamientoArriba

Tratamiento causal

1. Tratamiento de elección: penicilina durante 5-7 días, en casos más graves ≥14 días:

1) fenoximetilpenicilina (penicilina V) 3-4,5 mill. de UI VO cada 6-8 h

2) penicilina procaína 1,2-2,4 mill. de UI/d IM

3) bencilpenicilina 3-5 mill. de UI iv. cada 4-6 h.

2. Tratamiento alternativo: cefalexina VO, cefazolina o ceftriaxona iv.

3. Tratamiento en la hipersensibilidad tipo I a penicilinas: clindamicina (VO o iv.), macrólidos, en casos más graves vancomicina.

4. Infección estafilocócica concomitante (o cuando el cuadro clínico hace sospechar la coinfección): cloxacilina o combinación de clindamicina con penicilina.

Tratamiento sintomático

1. Recomendaciones generales

1) aplicación tópica de compresas frías (p. ej. solución estéril de NaCl al 0,9 %), no utilizar apósitos compresivos

2) en el caso de erisipela en las extremidades: elevar la extremidad para reducir el edema

2. Tratamiento analgésico y antipirético: paracetamol o AINE

3. Profilaxis antitrombótica: debe considerarse la HBPM en particular en pacientes graves.

4. Tratamiento quirúrgico: puede ser necesario en la erisipela complicada.

ComplicacionesArriba

Progresión de la infección de la piel y los tejidos blandos (absceso, flemón, rara vez gangrena), infecciones osteoarticulares y de tejidos blandos periarticulares (poco frecuentes, infección por continuidad), bacteriemia, sepsis, síndrome del shock tóxico estreptocócico (poco frecuente), escarlatina por herida, sobreinfección con otros microorganismos, alergia secundaria, dermatitis por contacto (como resultado de la aplicación tópica de compresas de enfriamiento o desinfectantes), tromboflebitis.

PronósticoArriba

El pronóstico es bueno. Incluso los casos complicados raramente ponen en peligro la vida. La erisipela no complicada tratada adecuadamente se supera en 1-2 semanas. A veces se produce descamación y alteraciones locales de la pigmentación. Si se afecta la extremidad inferior, el proceso inflamatorio puede volverse crónico.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva: no hay. Tampoco se desarrolla inmunidad permanente una vez superada la enfermedad.

2. Profilaxis farmacológica: en el caso de la erisipela recurrente, se debe considerar el uso crónico de fenoximetilpenicilina 250 mg VO cada 12 h, o bencilpenicilina benzatina 1,2 mill. de UI IM cada 4 semanas para reducir el riesgo de recurrencias.

Métodos no específicos

1. Tratamiento de enfermedades que predisponen a infecciones cutáneas bacterianas como micosis interdigital, úlceras varicosas en las piernas. Se debe combatir el edema crónico de las extremidades usando medias de compresión adecuadas después de episodios de trombosis venosa profunda, realizar rehabilitación de la extremidad superior en caso de linfedema crónico persistente tras mastectomía.

2. Notificación obligatoria: no.