Sífilis

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: espiroqueta pálida (Treponema pallidum) que pertenece al orden de los Spirochaetales, a la familia Spirochaetaceae. Bacteria gramnegativa en forma de espiral, con un metabolismo muy pobre. No contiene lipopolisacáridos. Se divide cada 30-33 h y no tiene capacidad de sobrevivir fuera del organismo del huésped. Debido a la estructura específica de los endoflagelos, las espiroquetas tienen la capacidad de desplazarse hacia adelante y pueden realizar movimientos característicos de rotación alrededor del eje longitudinal.

2. Patogenia: la invasión de T. pallidum en los tejidos del huésped es posible debido a su capacidad de movimiento y adhesión a muchos tipos de células y proteínas de la matriz extracelular. Además T. pallidum estimula a las células del huésped para que produzcan metaloproteinasas de matriz extracelular, lo que facilita la penetración bacteriana en los tejidos. La respuesta celular y humoral en el curso de la sífilis está inducida principalmente por proteínas altamente inmunogénicas de los endoflagelos tales como: FlaA, FlaB1, FlaB2 y FlaB3.

En la respuesta inmune a la infección por T. pallidum participan sobre todo las células dendríticas, los linfocitos CD4+ y CD8+ y los macrófagos. Estos últimos están involucrados en la fagocitosis y eliminación de bacterias. Sin embargo, la respuesta inmune del huésped no es suficiente para eliminar los patógenos por completo. Hasta el momento no se han descubierto los factores determinantes de la virulencia del T. pallidum. Probablemente la mayoría de los cambios patológicos en el curso de la sífilis estén relacionados con una respuesta inmune inadecuada y exagerada (inespecífica y específica) inducida por estas bacterias.

3. Reservorio y vías de transmisión: persona infectada actúa como reservorio de la infección. La infección se produce por la penetración de la espiroqueta a través de las mucosas, piel dañada, por vía transplacentaria (infección vertical) o a través de la sangre. La vía de infección más frecuente es el contacto sexual. La vía no sexual (p. ej. por frotamiento accidental con una secreción infectada) es posible, pero debido a la gran sensibilidad de las bacterias a las condiciones externas, es muy rara. La transmisión de la infección por vía sanguínea a través de la transfusión de sangre infectada es posible, pero es extremadamente rara.

4. Factores de riesgo: los habituales de otras enfermedades de transmisión sexual; predomina el sexo masculino, comportamiento sexual de riesgo, adicción a las sustancias psicoactivas y/o alcohol, y el chemsex.

5. Período de incubación y transmisibilidad: 9-90 días; generalmente 21 días. La infectividad de la sífilis es alta durante el período de sífilis precoz (presencia de lesiones ulcerativas, septicemia treponémica o sífilis secundaria) y luego disminuye.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La sífilis adquirida se divide en: precoz (≤1 año desde la infección) y tardía (>1 año desde la infección). Las lesiones orgánicas irreversibles y las manifestaciones resultantes aparecen solo tras muchos años de enfermedad. Los signos y síntomas de la sífilis que ocurren en las diversas fases de su curso natural se dividen en los llamados estadios, las manifestaciones asignadas a los respectivos estadios pueden superponerse

1) sífilis precoz

a) estadio I (sífilis primaria): se objetiva la presencia de la lesión primaria (denominada chancro primario)

b) estadio II (sífilis secundaria): predominan los signos y síntomas generales inespecíficos y las lesiones cutáneas; se distinguen la sífilis precoz secundaria (semanas 9-16 después de la infección) y la recurrente (cada fase sintomática de la sífilis precoz desde la semana 16 hasta 1 año después de la infección)

c) latente

2) sífilis tardía

a) latente

b) sintomática: estadio III (sífilis terciaria), incluye sífilis cardiovascular y gomosa.

Además, en el curso de la sífilis puede producirse la afectación del SNC. La neurosífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la infección por T. pallidum, es decir, tanto en la sífilis precoz como en la tardía. La neurosífilis se divide en asintomática, precoz y tardía.

Tanto en la sífilis precoz como en la tardía hay períodos de enfermedad asintomática, es la denominada sífilis latente precoz y la sífilis latente tardía (solo los resultados positivos de las pruebas serológicas son indicativos de infección).

1. Chancro primario

Se produce en el lugar de penetración de la espiroqueta. En los hombres, con mayor frecuencia, se da en la zona del surco balanoprepucial o en la lámina interna del prepucio (→fig. 1), en las mujeres en los labios vaginales, la comisura posterior, el clítoris o el cuello uterino. También se puede localizar en el canal anal, la cavidad oral o los dedos de la mano, dependiendo del tipo de contacto sexual. Inicialmente se manifiesta en forma de infiltrado (esclerosis primaria), que se desintegra formando una úlcera (úlcera primaria, dura, úlcera de Hunter). La lesión primaria típica es única, indolora, de forma ovalada, con bordes lisos y un fondo brillante cubierto de secreción serosa; a la palpación, la base de la lesión tiene consistencia cartilaginosa, dura. Los chancros primarios atípicos incluyen: lesiones similares al herpes, múltiples, diminutas, gigantes, corrosivas, gangrenosas, en forma de grietas, así como balanitis y vulvitis sifilíticas. La lesión se resuelve espontáneamente por lo general en 2-4 semanas, a veces dejando una alteración en la pigmentación o una cicatriz. Varios días después de la aparición del chancro primario, los ganglios linfáticos regionales aumentan simétricamente su tamaño (son duros, indoloros, móviles y no adheridos a planos profundos ni a la piel que los cubre, no se desintegran y no forman paquetes). Las lesiones localizadas en el canal anal y en la vagina a menudo pasan desapercibidas.

2. Sífilis secundaria

Las manifestaciones de la enfermedad en este estadio reflejan la gravedad de la bacteriemia y la reacción tisular a la presencia de la espiroqueta.

1) Signos y síntomas generales: fiebre, cefalea, mialgia, dolor faríngeo, pérdida del apetito.

2) Linfadenopatía generalizada e indolora (cervical, axilar, inguinal, femoral).

3) Exantema: en la sífilis secundaria precoz predominan erupciones monomorfas, en general máculas o pápulas, suelen ser muy abundantes, distribuidas simétricamente, no muestran tendencia a fusionarse ni agruparse, y desaparecen sin dejar rastro. En la sífilis secundaria recurrente las erupciones son multiformes (máculas, pápulas, pústulas). El exantema suele ser menos abundante y distribuido de forma asimétrica, tiende a extenderse periféricamente y agruparse, puede dejar cicatrices.

a) Exantema macular (→fig. 2): aparece ya durante el chancro primario. La mayor intensidad de las erupciones se puede observar en las superficies laterales del tronco y en las superficies mediales de las extremidades superiores. Las lesiones son asintomáticas y a menudo pasan desapercibidas para el enfermo.

b) Exantema papular (→fig. 3): aparece en la sífilis secundaria recurrente. Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en la región de los genitales y del ano (las lesiones hipertróficas, verrugosas, supurantes, de base ancha infiltrada que aparecen en esta localización se denominan condilomas planos sifilíticos), en las manos (→fig. 4), las plantas de los pies y la cara (la línea de inserción del cabello).

c) Pustulosis exantemática: se produce en el curso de la sífilis secundaria recurrente. Las pústulas se forman a partir de las pápulas y son duras, infiltradas y muy bien delimitadas. Pueden dejar cicatrices al curarse.

4) Leucoderma sifilítico: por lo general aparece en la sífilis secundaria recurrente en mujeres. Está formado por múltiples manchas blancas >1 cm de diámetro, de patrón reticular, mal delimitadas con respecto a la piel circundante, localizadas en la zona de las superficies laterales del cuello y de la nuca (el llamado "collar de Venus").

5) Alopecia sifilítica: puede presentarse como alopecia difusa (adelgazamiento progresivo del cabello sobre todo en la parte superior de la cabeza) o alopecia focal (→fig. 5), característica de la sífilis secundaria recurrente, presentándose numerosas pequeñas áreas de adelgazamiento del cabello, sobre todo en las regiones temporal y occipital, que se ha comparado con "un abrigo de piel comido por las polillas".

6) Lesiones de mucosas: aparecen en un 30 % de los pacientes. Afectan a: arco palatofaríngeo, amígdalas, úvula (esta localización se conoce como angina sifilítica), superficie interior de las mejillas, lengua, superficie interna del prepucio, vagina. Tienen forma de manchas (opalescentes), pápulas (a menudo infiltradas y supurantes, a veces ulcerativas). Todas las erupciones son indoloras y muy contagiosas. Las lesiones en la sífilis tardía tienden a desintegrarse y suelen causar perforaciones, distorsiones y desfiguraciones.

7) Las lesiones de otros órganos, p. ej. hepatitis intersticial sifilítica que se manifiesta por ictericia y un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, o la nefropatía sifilítica con proteinuria transitoria, son extremadamente raras.

3. Sífilis terciaria

1) Sífilis cardiovascular: aparece no antes de 10 años después de la infección (suele presentarse después de 15-30 años), con mayor frecuencia en los hombres. Las lesiones afectan con mayor frecuencia a las valvas semilunares de la válvula aórtica y a la pared de la aorta torácica. La afectación de la válvula suele ser causa de su insuficiencia. La inflamación de los vasos que alimentan la aorta conduce a la destrucción de todas las capas de su pared y, como resultado, a la formación de un aneurisma (una complicación grave de la infección por sífilis que no mejora con el tratamiento con antibióticos).

2) Goma sifilítica: se caracteriza por la presencia (sobre todo en la piel) de tumores inflamatorios duros, indoloros, que suelen ser más blandos en la parte central. El centro de la lesión exuda una sustancia viscosa, gelatinosa y pegajosa. Se produce la diseminación periférica de los tumores (sífilis tuberculoserpiginosa o sífilis tuberculoulcerosa), formando patrones en forma de festón que se curan espontáneamente dejando en la parte central cicatrices en mosaico. Las gomas pueden formarse también en los órganos internos (con mayor frecuencia en el hígado y los testículos) y en los huesos (en particular en lugares donde la piel se adhiere a los huesos, p. ej. en las espinillas).

4. Sífilis del SNC (neurosífilis)

Las espiroquetas penetran en el SNC en la etapa temprana de la infección, por lo general sin producir síntomas clínicos. La infección puede ser asintomática o manifestarse en forma de meningitis, que suele presentarse en los 6 meses posteriores a la infección. Formas tardías de neurosífilis

1) sífilis meningovascular cerebral y medular: un amplio espectro de síntomas asociados con la lesión de los vasos sanguíneos en meninges, cerebro y médula espinal, que conducen a microinfartos

2) sífilis parenquimatosa

a) parálisis progresiva que suele desarrollarse 15-20 años después de la infección es un conjunto de síntomas psiquiátrico-neurológicos caracterizado por delirios de grandeza, trastornos del comportamiento, aumento de los reflejos tendinosos; pueden estar presentes las pupilas de Argyll Robertson: falta de reacción a la luz con conservación a la reacción acomodación-convergencia

b) tabes dorsal que por lo general se desarrolla 25 años después de la infección, manifestaciones: "dolores fulgurantes" (paroxismos de dolor repentinos en varias partes del cuerpo, p. ej. en las extremidades inferiores), "crisis de la tabes" (intensos dolores de los órganos internos, p. ej. del estómago), trastornos de la sensibilidad superficial, abolición de los reflejos profundos, parálisis de los nervios craneales; los cambios son irreversibles y no ceden a pesar del tratamiento.

3) gomas del SNC: las manifestaciones dependen de la ubicación y del tamaño de las lesiones

4) sífilis ocular: puede incluir iritis, uveítis, retinitis, neuritis óptica.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

No es posible cultivar T. pallidum, por lo tanto, la identificación del agente etiológico solo es posible a partir de las pruebas serológicas o mediante la confirmación directa de la presencia de espiroquetas.

1) Pruebas serológicas: es el método básico de diagnóstico. Los anticuerpos se detectan en el suero y en el LCR

a) Pruebas no treponémicas: detectan anticuerpos IgG e IgM inespecíficos, que reaccionan con una mezcla de cardiolipina, lecitina y colesterol. Los anticuerpos aparecen 5-6 semanas después de la infección. Se realizan: RPR (rapid plasma reagin test), VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory test) y USR (unheated serum reagin test).

b) Pruebas treponémicas específicas para la detección de anticuerpos IgG e IgM contra los antígenos de T. pallidum: ensayos de hemaglutinación (T. pallidum haemagglutination test, TPHA y T. pallidum passive particle agglutination test, TPPA), enzimoinmunoensayo (enzyme immunoassay, EIA), inmunoensayo de quimioluminiscencia (chemiluminescence immunoassay, CIA), inmunotransferencia enzimática, absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescente (fluorescent treponemal antibody absorption test, FTA-Abs).

c) Pruebas treponémicas específicas para la detección de anticuerpos IgM: detección de IgM mediante enzimoinmunoensayo (IgM-EIA), absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescente (19S-IgM-FTA-Abs) o inmunotransferencia enzimática. En la sífilis activa la sensibilidad de estas pruebas es baja, por lo que no son útiles para determinar la etapa de infección y no deben utilizarse para la toma de decisiones sobre el tratamiento óptimo de la sífilis. En el diagnóstico de la sífilis congénita su sensibilidad es óptima, pero tienen poca especificidad.

d) Pruebas rápidas en el lugar de asistencia (POCTS): la mayoría detecta anticuerpos específicos treponémicos; en pocas pruebas es posible detectar tanto los anticuerpos no treponémicos como los treponémicos. Permiten establecer el diagnóstico e instaurar el tratamiento en una sola visita. Son un elemento importante en la estrategia de eliminación de los casos de sífilis congénita e infecciones por T. pallidum transmisibles al feto en los países en vías de desarrollo. Debido a la facilidad para el acceso a los laboratorios de diagnóstico y a la posibilidad de realizar pruebas treponémicas, en Europa no se recomienda realizar las POCTS de forma rutinaria, ya que su sensibilidad y especificidad son insuficientes.

2) Examen directo (frotis) de lesiones cutáneas y mucosas —microscopia de campo oscuro (dark field microscopy, DFM)— aplicable solo en caso de lesiones que pueden contener una gran cantidad de bacterias. Es un estudio técnicamente difícil y que requiere mucho tiempo y una amplia experiencia del personal, así como condiciones y equipos especiales.

3) Prueba molecular (PCR): no se realiza de forma rutinaria debido a una estandarización insuficiente. Puede ser importante en caso de sospecha de lesiones del estadio I (chancro primario) localizadas en la cavidad oral o en lugares con una frecuente coexistencia de espiroquetas saprofíticas.

4) Detección de espiroquetas en tejidos (métodos inmunohistoquímicos, hibridación in situ, tinción con plata), no disponibles en la práctica clínica habitual.

2. Otras

1) Examen del LCR: pleocitosis >5 células/µl, aumento moderado de la concentración de proteína (<200 mg/dl), disminución de la concentración de glucosa (<2,2 mmol/l [40 mg/dl]).

2) En todos los enfermos con sífilis se deben realizar las pruebas para detectar una eventual infección por VIH, VHC o VHB concomitante.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece por el cuadro clínico y los resultados de las pruebas serológicas. Se requiere un resultado positivo de ≥1 prueba inespecífica (no treponémica) y 1 prueba específica (treponémica; →fig. 6). Las pruebas no treponémicas indican que la enfermedad está activa, mientras que un título decreciente es una respuesta positiva al tratamiento. El título de reacciones treponémicas no es clínicamente significativo. Tanto las pruebas no treponémicas (más frecuentemente) como las treponémicas (con menor frecuencia) pueden dar resultados falsos positivos (→tabla 1).

El estudio del LCR es un método de diagnóstico básico de la afectación del SNC en la sífilis. No existe una prueba única para poder establecer el diagnóstico. La prueba de VDRL positiva en LCR en el diagnóstico de la neurosífilis tiene una sensibilidad de casi el 100 %. Un resultado de VDRL negativo en LCR se describe hasta en el 70 % de los pacientes con neurosífilis. El diagnóstico se confirma entonces sobre la base de los cambios indicativos de inflamación (citosis ≥5 células/µl) y pruebas treponémicas positivas en LCR.

Diagnóstico diferencial

1. Lesión primaria: úlcera blanda, herpes genital, carcinoma de células escamosas, úlceras genitales inespecíficas (p. ej. dermatitis artefacta [dermatitis inducida artificialmente]).

2. Exantemas en la sífilis secundaria: psoriasis, lesiones inducidas por fármacos, eccema de contacto, pitiriasis versicolor.

3. Lesiones de las mucosas: herpes, leucoplasia, síndrome de Stevens-Johnson, angina estreptocócica.

4. Leucoderma sifilítico: vitiligo, pitiriasis versicolor.

5. Alopecia sifilítica: alopecia en el curso de enfermedades infecciosas, alopecia cicatricial, alopecia areata, alopecia tóxica.

6. Goma sifilítica: lupus eritematoso, sarcoidosis, lupus vulgar, carcinoma basocelular cicatrizal.

7. Sífilis cardiovascular: aneurismas de otra etiología, ateroesclerosis, enfermedad reumática, miocarditis.

8. Sífilis del SNC: meningitis de otra etiología, tumor cerebral, esclerosis múltiple, esquizofrenia.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

1. Sífilis temprana primaria o secundaria, sífilis latente temprana

1) Tratamiento de elección: bencilpenicilina 2,4 mill. de UI IM en una sola dosis o 1,2 mill. de UI IM en cada glúteo. Si la bencilpenicilina no está disponible, es aceptable la administración de 600 000 UI de penicilina procaína IM cada 24 h durante 14 días.

2) Tratamiento alternativo (en caso de alergia a la penicilina o falta de consentimiento para el tratamiento parenteral): doxiciclina 100 mg VO cada 12 h durante 14 días o ceftriaxona 1 g iv. cada 24 h durante 10 días.

2. Sífilis latente tardía, cardiovascular, goma sifilítica

1) Tratamiento de elección: bencilpenicilina 2,4 mill. de UI IM cada semana durante 3 semanas. Si la bencilpenicilina no está disponible, es aceptable la administración de 600 000 UI de penicilina procaína IM cada 24 h durante 17-21 días.

2) Tratamiento alternativo (en caso de alergia a la penicilina o falta de consentimiento para el tratamiento parenteral): doxiciclina 100 mg VO cada 12 h durante 21-28 días.

3. Neurosífilis (incluida la sífilis ocular y auditiva)

1) Tratamiento de elección: bencilpenicilina (cristalina) 3-4 mill. de UI iv. cada 4 h durante 10-14 días.

2) Tratamiento alternativo (solamente si la administración intravenosa de bencilpenicilina no es posible): ceftriaxona 1-2 g iv. cada 24 h durante 14 días (menor eficacia en comparación con el tratamiento con penicilina) o penicilina procaína 2,4 mill. de UI IM cada 24 h junto con probenecid 500 mg VO cada 6 h durante 10-14 días.

Se recomienda la desensibilización en caso de alergia a la penicilina.

4. Sífilis en embarazadas: el único tratamiento de elección es la bencilpenicilina a la misma dosis que la utilizada en el resto de los pacientes, en función del período de la sífilis y su forma clínica. Se recomienda la desensibilización en caso de alergia a la penicilina. El uso de macrólidos es un error (como no atraviesan la placenta, son ineficaces en el tratamiento de infecciones en el feto, hay riesgo de farmacorresistencia).

Vigilancia del tratamiento

Tras finalizar el tratamiento de la sífilis es necesario realizar el control clínico y serológico para confirmar la curación o detectar un fracaso terapéutico o reinfección.

En enfermos con sífilis sintomática es esencial observar la remisión de los síntomas clínicos de la infección. El control clínico y serológico (títulos de la prueba no treponémica) posterior al tratamiento de la sífilis precoz debe realizarse a 1, 3, 6 y 12 meses de la finalización del tratamiento. Una respuesta correcta al tratamiento se considera la remisión de los síntomas clínicos de la sífilis y una disminución ≥4 veces (es decir, en 2 diluciones) de los títulos de la prueba no treponémica realizada en el 6.o mes después del final del tratamiento, en comparación con el valor previo al tratamiento. El mejor indicador de la curación de la infección es la negativización de las reacciones no treponémicas. No obstante, esta se observa solo en algunos enfermos. La respuesta serológica inadecuada al tratamiento puede indicar la afectación del SNC o un fenómeno descrito como resistencia sérica.

A menudo, la respuesta serológica después del tratamiento de la sífilis tardía latente no se produce. Los pacientes con títulos bajos de la prueba no treponémica que se mantienen estables durante ≥1 año posterior al tratamiento de la sífilis tardía latente no requieren ulterior control clínico y serológico.

El aumento de los títulos de la prueba no treponémica en ≥4 veces indica una reinfección, incluso si no hay síntomas clínicos. En estos pacientes se debe intentar evaluar la extensión de la infección e iniciar el tratamiento.

El examen de LCR de control tras el tratamiento de la neurosífilis debe realizarse entre las 6 semanas y los 6 meses posteriores al tratamiento. Se considera normal una fijación del recuento de leucocitos en el LCR hasta <5/µl.

ComplicacionesArriba

1. Efectos adversos del tratamiento

1) Shock anafiláctico (alergia a la penicilina).

2) Reacción de Jarisch-Herxheimer: reacción resultante de la descomposición de bacterias expuestas a antibióticos y la liberación de citoquinas pirogénicas. El cuadro clínico depende del período de infección:

a) sífilis precoz: fiebre de hasta 41 °C, cefalea, mialgias, artralgias, exacerbación de la inflamación de las lesiones cutáneas

b) sífilis cardiovascular: como en la sífilis precoz, también es posible un infarto de miocardio

c) neurosífilis: como en la sífilis precoz, además es posible una exacerbación de las manifestaciones neurológicas y la aparición de un ACV isquémico

d) sífilis en embarazadas: como en la sífilis precoz, posible parto prematuro.

Se aplica un tratamiento sintomático: fluidoterapia, antipiréticos y analgésicos.

3) Síndrome de Hoigné: se produce después de la administración de penicilina procaína. Es el resultado de la vasoconstricción refleja después de que la procaína penetra incidentalmente en los vasos sanguíneos del SNC. Se producen alucinaciones auditivas y visuales, acúfenos, ansiedad y aumento de la presión arterial. Los síntomas se resuelven espontáneamente en 5-15 min; eventualmente se puede usar un ansiolítico IM.

2. Chancro primario: fimosis, parafimosis y escleredema (linfedema genital que aparece como resultado de los émbolos treponémicos).

3. Sífilis cardiovascular: infarto de miocardio, rotura de un aneurisma, insuficiencia de la válvula aórtica.

PronósticoArriba

El pronóstico es bueno en enfermos tratados adecuadamente con antibióticos en las primeras fases de la infección. ~15 % de los pacientes no logra una respuesta serológica adecuada al tratamiento. En el 10 % de ellos esta situación se debe a la afectación del sistema nervioso. En otros casos se diagnostica la llamada resistencia sérica, cuyo mecanismo y significado clínico siguen siendo desconocidos.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva: no existe.

2. Profilaxis farmacológica: examinar a las parejas sexuales de las personas con sífilis precoz diagnosticada (sintomática y latente). En el caso de que el último contacto sexual haya sido en <90 días: tratamiento según el esquema para la sífilis precoz, aun si las pruebas serológicas son negativas. Las personas con resultados negativos de las pruebas treponémicas que tuvieron el último contacto sexual con una persona infectada hace >90 días no requieren tratamiento.

Métodos no específicos

1. Uso de preservativo. Evitar conductas sexuales de riesgo, educación sexual.

2. Aislamiento de enfermos: no es obligatorio.

3. Equipo de protección personal: estándar; en el caso de lesiones cutáneas se deben utilizar guantes como barrera de protección (lesiones cutáneas altamente infecciosas).

Tamizaje

En donantes de hemoderivados, donantes de tejidos y órganos, y en embarazadas (en el primer trimestre, en las semanas 28-32 y antes del parto, o de acuerdo con las normativas locales).

Notificación obligatoria

Sí.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 19.2-1. Chancro primario en la sífilis

Fig. 19.2-2. Exantema papular en el curso de la sífilis secundaria precoz

Fig. 19.2-3. Exantema maculopapular recurrente

Fig. 19.2-4. Lesiones maculopapulares en el curso de la sífilis secundaria. Se observa una descamación epidérmica en la periferia (el llamado collar de Biett)

Fig. 19.2-5. Alopecia focal en el curso de la sífilis recurrente secundaria

Fig. 19.2-6. Esquema de diagnóstico de sífilis