Mucormicosis (cigomicosis)

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: hongos del género Mucorales, generalmente Rhizopus (la causa más frecuente de mucormicosis), Lichtheimia spp. (anteriormente Absidia y Mycocladus), con menor frecuencia Rhizomucor spp., Saksenaea spp., Cunninghamella spp. y Apophysomyces spp.

2. Patogenia: el hongo adopta forma de hifas en los tejidos y crece hasta formar un extenso micelio que infiltra los tejidos circundantes causando así su destrucción. Se produce la infiltración de los vasos sanguíneos, originando infartos, necrosis y trombosis. El progreso de la enfermedad generalmente es muy rápido. Los neutrófilos son esenciales en los procesos naturales de defensa.

3. Reservorio y vía de transmisión: los causantes de la mucormicosis están presentes en el suelo y en la materia orgánica en descomposición. El material infectante lo constituyen las esporas, que pueden originar una infección a través de su inhalación (forma pulmonar, forma rinocerebral), vía oral (infección del tracto digestivo) y percutánea (traumatismos, lesiones originadas con objetos contaminados; forma cutánea).

4. Factores de riesgo: diabetes descompensada (sobre todo enfermos con cetoacidosis), enfermedad neoplásica (en particular del sistema hematopoyético), neutropenia, tratamiento inmunosupresor (glucocorticoides, inhibidores de TNF-α), trasplante de células hematopoyéticas, presencia de una enfermedad de injerto contra huésped (GvHD), coexistencia de infecciones oportunistas (sobre todo CMV), traumatismos (forma cutánea), quemaduras, uso de drogas intravenosas, caquexia (favorece la forma intestinal), aumento de la concentración de hierro, tratamiento con deferoxamina (aumenta el riesgo de desarrollar una forma angioinvasiva de la mucormicosis), antecedente de COVID-19. Factores de riesgo para la mucormicosis del tracto digestivo: consumo de avena fermentada y de bebidas alcohólicas de maíz, uso de hierbas contaminadas con esporas o productos homeopáticos, utilización de equipos contaminados para examinar la cavidad oral (infecciones yatrogénicas).

5. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación no es conocido. Es un patógeno de baja infectividad y altamente virulento en caso de romper los mecanismos de defensa. No se han descrito casos de propagación de la infección entre las personas. Se han descrito infecciones intrahospitalarias (a través de equipos contaminados con esporas).

EpidemiologíaArriba

Las especies de hongos que provocan mucormicosis varían según la región geográfica. En Europa, el 34 % de los casos es causado por Rhizopus spp., mientras que el 19 % de los casos por Mucor spp., al igual que por Lichteimia spp. En India predomina Rhizopus spp., aunque se han descrito casos de infección por Apophysomyces elegans, Apophysomyces variabilis, Mucor irregularis y Thamnostylum lucknowense. En los países desarrollados se observa un aumento de los casos de mucormicosis, lo que se debe al desarrollo de la medicina que conlleva el crecimiento de la población con factores de riesgo de mucormicosis. En India, durante la epidemia de COVID-10 se produjo un aumento brusco de casos de mucormicosis como sobreinfección fúngica secundaria.

Los factores de riesgo influyen en la prevalencia de una forma determinada de mucormicosis. En personas con agranulocitopenia y GvHD se observa con mayor frecuencia la mucormicosis pulmonar, mientras que en diabéticos es más frecuente la forma rinosinusal. En personas inmunocompetentes predomina la forma cutánea (la infección se produce por traumatismo de los tejidos [p. ej. accidentes de tráfico, explosión, quemadura, intervenciones quirúrgicas]), y en personas que reciben sustancias psicoactivas, mucormicosis renal aislada.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Mucormicosis rinocerebral: se presenta con mayor frecuencia en diabéticos. La infección se desarrolla a consecuencia de la inhalación de esporas hacia los senos paranasales. El micelio crece rápidamente infiltrando los tejidos circundantes, lo que conduce a su destrucción. Abarca el paladar, el seno esfenoidal, seno cavernoso y la órbita ocular. La infección del sistema nervioso se produce por contigüidad. Puede ocurrir una diseminación del micelio por vía hematógena, a veces con formación de aneurismas. Los síntomas iniciales recuerdan los de la sinusitis, con edema de la órbita ocular, se presenta dolor orbital y/o facial. Pueden presentarse síntomas de parálisis de los nervios craneales, caída de los párpados, exoftalmos, alteraciones agudas de la movilidad ocular, oftalmoplejia y pérdida de visión. En la piel aparece una costra negra. La fiebre se presenta en ~50 % de los casos. La pérdida ósea suele ser visible en los estudios radiológicos de la mucormicosis cuando esta ya se encuentra en las etapas tardías, y antes se ha producido la necrosis de los tejidos blandos.

2. Mucormicosis pulmonar: se presenta más frecuentemente en personas con neutropenia sometidas a quimioterapia en el curso de una enfermedad neoplásica y en personas con GvHD tras un trasplante de células hematopoyéticas. Los síntomas no son específicos y en el período inicial de la enfermedad son similares a los descritos en la aspergilosis. Cursa con fiebre crónica sin mejoría después del tratamiento con antibioticoterapia de amplio espectro. Una tos crónica no productiva es un síntoma frecuente. Raramente se presentan: hemoptisis, dolor torácico y disnea. A veces (sobre todo en personas con diabetes) puede llegar al compromiso de la tráquea y de los bronquios. La mucormicosis intrabronquial conduce a la obstrucción de las vías respiratorias, atelectasia pulmonar, a veces también a la infiltración de los vasos sanguíneos del hilio, mediastino, pericardio, pared torácica.

3. Mucormicosis del tracto digestivo: raramente es diagnosticada en vida. Puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo, con más frecuencia al estómago. El micelio infiltra la pared del tracto digestivo y los vasos sanguíneos y conduce a la perforación, peritonitis, sepsis, hemorragia del tracto digestivo. También puede llegar a infiltrar el hígado, bazo y páncreas.

4. Mucormicosis cutánea: la infección se produce por la inoculación directa de las esporas en la piel. La infección por vía hematógena es poco común. Se distingue: la mucormicosis cutánea y/o del tejido subcutáneo, la infiltración profunda (están tomados los músculos, tendones y huesos), y la forma diseminada (están afectados otros órganos). El cambio típico es la necrosis cutánea con formación de una costra rodeada de eritema, la lesión está endurecida. Es posible también que aparezcan lesiones que no son características: máculas, ulceraciones, placas. La mucormicosis cutánea puede tener un curso lento o fulminante.

5. Mucormicosis diseminada: se desarrolla desde una forma localizada como consecuencia de la diseminación del micelio por vía hematógena hacia otros órganos, con más frecuencia el pulmón.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Preparación en fresco: permite establecer el diagnóstico preliminar de mucormicosis, no es posible identificar la especie.

2) Cultivo: permite identificar el género y la especie del hongo y determinar el antibiograma. Se realiza el cultivo del material tomado durante la biopsia, y en el caso de la forma pulmonar del lavado bronquial. El hemocultivo y el cultivo del líquido cefalorraquídeo por lo general son negativos. La prueba debe realizarse en un laboratorio de micología experimentado, teniendo en cuenta los parámetros ambientales para distintas especies. La homogeneización de los tejidos puede destruir el micelio y conducir al fracaso del cultivo.

3) Estudio histológico: en caso de sospechar una mucormicosis en enfermos de un grupo de alto riesgo de su aparición, siempre está indicada la biopsia de los tejidos comprometidos por la enfermedad. El estudio histológico visualiza las hifas y es necesario realizar un cultivo para diferenciar la mucormicosis de otras micosis sistémicas (la imagen microscópica puede asemejarse a la de Aspergillus spp.). Puede ser útil emplear técnicas inmunohistoquímicas o PCR (alta especificidad).

4) Las pruebas moleculares no están estandarizadas.

2. Otras

1) Pruebas de laboratorio: en los enfermos inmunocompetentes se describe leucocitosis.

2) Pruebas de imagen: objetivan infiltración y destrucción de los tejidos. También se utilizan para evaluar la eficacia del tratamiento (en el período preliminar, p. ej. una vez a la semana).

a) Mucormicosis rinocerebral: la TC con contraste y/o RMN de los senos paranasales (imprescindible antes de una intervención quirúrgica) muestra la extensión del daño tisular. La RMN con contraste es útil para valorar los cambios intracraneales, incluida la trombosis del seno cavernoso y la trombosis de la arteria carótida interna, y para evidenciar la infiltración del micelio a lo largo de los nervios.

b) Mucormicosis pulmonar: generalmente las lesiones no son características y se asemejan a aquellas observadas en la aspergilosis. Se describen, entre otros, infiltrados, condensaciones, nódulos, cavidades, atelectasia, exudados, engrosamiento de la pared traqueal posterior, adenopatías hiliares y mediastínicas. La observación de adenopatías de >10 ganglios linfáticos y de exudado pleural indica la presencia de mucormicosis. La imagen radiológica también puede ser normal.

Diagnóstico diferencial

Rinosinusitis, infección bacteriana de la región orbitaria, trombosis de los senos cavernosos, aspergilosis, infección por Pseudallescheria boydii, tumor de la órbita, nocardiosis, granulomatosis con vasculitis (de Wegener), embolia pulmonar, carbunco.

TratamientoArriba

En enfermos con inmunodeficiencias y sospecha de mucormicosis se recomienda la instauración de un tratamiento inmediatamente, sin esperar los resultados del proceso diagnóstico.

Tratamiento causal

1. Tratamiento antifúngico

1) Inicio del tratamiento

a) Tratamiento de elección: preparación liposomal de anfotericina B (LAmB) 5-10 mg/kg/d iv. (10 mg/kg en caso de afectación del tejido cerebral). No se recomienda el aumento gradual de la dosis, sino la administración de la dosis completa desde el 1.er día de la terapia.

b) Tratamiento alternativo (opciones): posaconazol iv., 2 dosis de 300 mg el 1.er día, a continuación 300 mg 1 × d, o isavuconazol 200 mg (372 mg de prodroga) cada 8 h iv. durante 2 días (en total 6 dosis), a continuación 200 mg 1 × d.

2) Tratamiento de mantenimiento

a) Estabilización de la enfermedad, remisión parcial: continuar con el tratamiento o cambiar a isavuconazol o posaconazol oral (en caso de posaconazol, comprimidos de liberación retardada).

b) Progresión de la enfermedad: isavuconazol 200 mg (372 mg de prodroga) cada 8 h VO o iv. durante 2 días (en total 6 dosis), a continuación 200 mg 1 × d; o posaconazol iv. o VO (comprimidos de liberación retardada), 2 dosis de 300 mg el 1.er día, a continuación 300 mg 1 × d; o LAmB 10 mg/kg/d iv.

En caso de nefrotoxicidad por LAmB, administrar isavuconazol o posaconazol.

La duración del tratamiento se establece de manera individual. La ECMM recomienda el mantenimiento del tratamiento hasta que se resuelva la inmunosupresión y se consiga una remisión completa en las pruebas de imagen. En algunos casos el tratamiento puede prolongarse durante varios años.

En personas inmunodeprimidas con diagnóstico previo de mucormicosis se recomienda la resección de las lesiones, continuando o restableciendo el tratamiento con el último fármaco que resultó eficaz. En enfermos con neutropenia o GvHD, la ECMM recomienda prevención primaria con posaconazol (comprimidos de liberación retardada).

2. Tratamiento quirúrgico: si es posible, debe realizarse cuanto antes. En casos necesarios, se ha de repetir la resección de los tejidos infiltrados.

ComplicacionesArriba

Forma rinocerebral: daño tisular permanente con defectos, pérdida de un ojo, lesión cerebral.

PronósticoArriba

La enfermedad se desarrolla rápidamente, la mortalidad depende de la forma: rinocerebral 50-70 %, pulmonar ~75 %, diseminada 100 %, cutánea 15 %. También varía según la causa de la inmunodeficiencia.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva: no hay.

2. Profilaxis farmacológica: en personas con neutropenia o GvHD, la ECMM recomienda prevención primaria con posaconazol (comprimidos de liberación retardada).

Métodos no específicos

1. Evitar el contacto con materia biológica en descomposición (vegetal y animal) por aquellas personas con factores de riesgo.

2. Aislamiento de enfermos: no es necesario.

3. Medidas de protección individual: estándar.

4. Notificación obligatoria: no.