Insuficiencia de la válvula tricúspide

Definición y etiopatogeniaArriba

Reflujo sanguíneo desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha debido a la fuga por la válvula tricúspide. Causas orgánicas (insuficiencia primaria): enfermedad reumática, endocarditis infecciosa, síndrome carcinoide, síndrome de Marfan, enfermedad de Fabry, enfermedad de Whipple, síndrome del prolapso del velo de la válvula tricúspide, AR, LES, cardiopatías congénitas (anomalía de Ebstein y otras), disfunción de los músculos papilares, fármacos (metisergida, fenfluramina), traumatismo torácico, lesión yatrogénica. Causas funcionales (insuficiencia secundaria), las más frecuentes en la valvulopatía adquirida: dilatación del anillo con una válvula anatómicamente normal, secundaria a los cambios de la geometría del ventrículo derecho, con mayor frecuencia debidos a una valvulopatía mitral, fibrilación auricular que condiciona remodelado del anillo, electrodos de dispositivos electrónicos implantables, hipertensión pulmonar, infarto del ventrículo derecho o cardiopatía congénita (p. ej. estenosis de la válvula pulmonar).

Cuadro clínicoArriba

Suelen predominar los síntomas provocados por la valvulopatía mitral acompañante.

1. Síntomas: tolerancia al esfuerzo disminuida, palpitaciones, debilidad, opresión o molestias en el hipocondrio derecho.

2. Signos: pulsación de las venas yugulares considerablemente dilatadas, reflujo hepatoyugular. En los casos graves se observa pulsación de los vasos del cuello y de la cabeza, con menor frecuencia pulsación de los globos oculares; pulsación del ventrículo derecho; pulsación del hígado; en la valvulopatía muy avanzada edema subcutáneo generalizado, ascitis y coloración amarillento-azulada de la piel; soplo holosistólico cuya intensidad aumenta con la inspiración profunda, y soplo sistólico de carácter rudo (en la insuficiencia tricúspide grave).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG: P pulmonale, signos de hipertrofia del ventrículo derecho, a menudo bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His. Normalmente fibrilación auricular.

2. Radiografía de tórax: en la insuficiencia funcional, la silueta cardíaca está considerablemente aumentada de tamaño con crecimiento de la aurícula derecha. Puede haber derrame pleural y dilatación de la vena ácigos. En la insuficiencia tricúspide grave se observa dilatación del ventrículo derecho.

3. Ecocardiografía: valoración de la morfología, del grado de insuficiencia valvular y de la presión sistólica del ventrículo derecho (una presión >55 mm Hg sugiere la existencia de una valvulopatía secundaria). Una insuficiencia tricúspide significativa con morfología valvular normal puede aparecer con una presión sistólica arterial pulmonar ≥55 mm Hg. Una insuficiencia tricúspide con presión arterial pulmonar <40 mm Hg sugiere más bien una afectación de la estructura valvular. En muchas personas sanas se detecta una insuficiencia tricúspide sin relevancia clínica.

TratamientoArriba

1. Insuficiencia tricúspide que acompaña a una cardiopatía izquierda:

1) la corrección de la estenosis mitral puede reducir significativamente el grado de la insuficiencia tricúspide funcional

2) en enfermos sometidos a cirugía valvular izquierda, la intervención quirúrgica de la valvulopatía tricúspide → recomendada en caso de insuficiencia tricúspide primaria de grado moderado; además, se debe considerar en la insuficiencia tricúspide primaria o secundaria grave, y en los casos de insuficiencia tricúspide secundaria leve o moderada con dilatación del anillo fibroso (≥40 mm o >21 mm/m2)

3) en enfermos con insuficiencia tricúspide secundaria grave después de la cirugía de las válvulas de la parte izquierda del corazón o que no se han sometido a tal cirugía y presentan síntomas, dilatación progresiva o disfunción del ventrículo derecho, sin alteraciones de la función de las válvulas de la parte izquierda del corazón, ni disfunción grave ventricular derecha ni izquierda, y sin enfermedades vasculares del pulmón graves → considerar el tratamiento quirúrgico.

2. Insuficiencia tricúspide primaria aislada grave, sintomática y sin disfunción del ventrículo derecho: valvuloplastia y si es imposible → reemplazo valvular.

3. Insuficiencia tricúspide primaria aislada grave, asintomática o con síntomas leves, pero con dilatación del ventrículo derecho progresiva o con empeoramiento funcional, cuando el enfermo puede ser candidato a cirugía → considerar el tratamiento quirúrgico.

4. Insuficiencia tricúspide secundaria grave y sintomática en un enfermo no apto de tratamiento quirúrgico → se puede considerar el tratamiento a través de catéter, siempre y cuando se realice en un centro experimentado.

5. Coexistencia de alteraciones de la conducción: se requiere implante del electrodo de estimulación epicárdico durante la cirugía de reemplazo valvular.

PronósticoArriba

Los enfermos con una insuficiencia tricúspide grave, independientemente de su causa, tienen un mal pronóstico a largo plazo, debido a la disfunción progresiva del ventrículo derecho y a la congestión venosa sistémica.