Valvulopatías múltiples

Definición y etiopatogeniaArriba

Coexistencia de alteraciones en ≥2 válvulas venosas o arteriales:

1) estenosis mitral e insuficiencia tricúspide (es la valvulopatía con afectación de 2 válvulas más frecuente)

2) estenosis mitral e insuficiencia aórtica

3) estenosis aórtica e insuficiencia mitral

4) estenosis mitral y estenosis aórtica

5) insuficiencia mitral e insuficiencia aórtica.

Las valvulopatías múltiples de la parte izquierda del corazón son, por lo general, consecuencia de la fiebre reumática. La insuficiencia tricúspide es generalmente secundaria a la hipertensión pulmonar y a la dilatación del anillo valvular tricuspídeo.

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Los síntomas están relacionados con el daño de la primera válvula en la dirección del flujo sanguíneo cardíaco. Las consecuencias hemodinámicas de una valvulopatía pueden aumentar la disfunción de la otra. En las valvulopatías múltiples avanzadas aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca. Características de valvulopatías específicas →tabla 1.

El proceso diagnóstico de las valvulopatías múltiples no difiere sustancialmente del de las valvulopatías aisladas. Además de una evaluación independiente de cada una de las valvulopatías, deben tomarse en consideración sus interacciones (p. ej. la insuficiencia mitral puede llevar a una subestimación de la gravedad de la estenosis aórtica), lo que requiere realizar diversas mediciones, teniendo en cuenta el área valvular, p. ej. de la válvula aórtica, determinada mediante los métodos menos dependientes de la carga, es decir, métodos planimétricos.

TratamientoArriba

La decisión sobre el tratamiento quirúrgico precisa de la valoración de la importancia clínica y hemodinámica de todas las valvulopatías en su conjunto. Si se valoran por separado puede que cada una de ellas no tenga suficiente importancia para constituir una indicación quirúrgica, pero el conjunto de las valvulopatías puede provocar alteraciones hemodinámicas importantes que precisan la intervención quirúrgica. En algunos casos no es necesario reemplazar todas las válvulas afectadas. El reemplazo de 2 válvulas tiene mayor riesgo de complicaciones perioperatorias y a largo plazo.

TABLAS

Característica de las valvulopatías múltiples
Valvulopatía	Mecanismo patogénico	Auscultación	Tratamiento quirúrgico	Notas
Estenosis mitral + insuficiencia tricúspide	La estenosis mitral ocasiona hipertensión pulmonar e insuficiencia tricúspide con válvula normal. En algunos enfermos los cambios reumáticos afectan también a la válvula tricúspide	Signos típicos de estenosis mitral y soplo holosistólico de insuficiencia tricúspide que aumenta con la inspiración	Reemplazo (menos frecuentemente reparación) de la válvula mitral y anuloplastia tricúspide	La insuficiencia tricúspide sin importancia clínica y sin signos de la insuficiencia cardíaca derecha puede mejorar espontáneamente sin intervención quirúrgica tras la corrección de la valvulopatía mitral
Estenosis mitral + insuficiencia aórtica	La alteración del llenado del ventrículo izquierdo desde la aurícula izquierda se compensa por la regurgitación aórtica	Signos típicos de estenosis mitral y soplo diastólico en el borde esternal izquierdo	Antes de indicar el tratamiento quirúrgico de la valvulopatía aórtica considerar la valvuloplastia mitral percutánea	La estenosis mitral reduce la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y encubre la insuficiencia aórtica
Estenosis aórtica + insuficiencia mitral	Graves alteraciones hemodinámicas. La limitación del flujo a través de la válvula aórtica empeora el flujo de insuficiencia mitral	Soplo eyectivo que se irradia hacia las arterias carótidas y soplo de insuficiencia mitral irradiado hacia la axila	Reemplazo valvular aórtico y valvuloplastia o reemplazo valvular mitral simultáneos	La coexistencia de insuficiencia mitral puede disminuir el gradiente transvalvular aórtico. La insuficiencia mitral puede disminuir después del reemplazo exclusivo de la válvula aórtica
Estenosis mitral + estenosis aórtica	La estenosis mitral reduce el flujo de sangre al ventrículo izquierdo y empeora aún más el bajo gasto cardíaco provocado por la estenosis aórtica	Signos típicos de estenosis mitral y soplo de estenosis aórtica (menos intenso que en caso de estenosis aórtica aislada)	Reemplazo simultáneo de ambas válvulas	En caso de estenosis aórtica grave, la comisurotomía mitral percutánea puede ocasionar edema pulmonar
Insuficiencia mitral + insuficiencia aórtica	La insuficiencia mitral disminuye el aumento de la poscarga ocasionado por la insuficiencia aórtica	Soplo sistólico de insuficiencia mitral en el ápice y soplo diastólico de insuficiencia aórtica	Reemplazo valvular aórtico y valvuloplastia o reemplazo valvular mitral simultáneos	A veces domina la insuficiencia aórtica. En este caso es difícil valorar si la insuficiencia mitral tiene carácter primario o es secundaria a la dilatación del ventrículo izquierdo

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