1. Mecanismo de acción: bloquean el sitio catalítico o el sitio de reconocimiento del sustrato en la molécula de la trombina. En el tratamiento de la ETV se utiliza dabigatrán (VO, clasificado como ACOD), en otras indicaciones hirudinas recombinantes (lepirudina, desirudina iv.) y análogos sintéticos de la hirudina (bivalirudina, argatrobán iv.).
2. Vigilancia del efecto anticoagulante: en caso de dabigatrán normalmente no es necesario. Después de 2-4 h de la administración de dabigatrán, en la mayoría de los enfermos se observa una prolongación del TTPa (hasta 50-65 s) y del tiempo de protrombina (lo que con el cálculo automático de INR puede dar valores de 1,2-1,5); el tiempo de trombina está muy prolongado (muchas veces hasta los valores indefinidos). Si es necesaria una intervención invasiva urgente, determinar el TTPa: los valores >40 s indican que el efecto anticoagulante persiste, pero un resultado normal no descarta la presencia de dabigatrán a baja concentración. Los métodos de laboratorio específicos (aunque poco disponibles) para la vigilancia del efecto de dabigatrán son el tiempo de protrombina modificado en plasma diluido y el tiempo de coagulación con ecarina. Vigilar el efecto de bivalirudina con el tiempo de coagulación activado (TCA; en SCA) o TTPa.
3. Contraindicaciones: igual que en el caso de las heparinas (excepto la TIH), y además durante el embarazo y la lactancia. El dabigatrán está contraindicado en casos de insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina <30 ml/min, insuficiencia hepática grave y en personas que toman dronedarona, fármacos del grupo de azoles (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol) y rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan. Se debe reducir la dosis (110 mg 2 × d) en personas >80 años, en enfermos con un aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min con riesgo elevado de sangrado, y en los que están en tratamiento con verapamilo. Se debe considerar reducir la dosis en enfermos que reciben amiodarona. El uso simultáneo de dabigatrán con otros anticoagulantes (salvo la HNF a dosis utilizadas para mantener la permeabilidad del catéter venoso o arterial central), antiagregantes, trombolíticos o con dextrano puede relacionarse con un aumento del riesgo hemorrágico.
4. Reglas para la suspensión previa a intervenciones: antes de la cirugía, el TTPa debe estar dentro del rango normal. Se desaconseja una terapia puente con heparinas en enfermos tratados con dabigatrán salvo situaciones excepcionales. Reglas para la suspensión de dabigatrán antes de una cirugía programada según la EHRA →tabla 1 en Inhibidores del factor Xa (fondaparinux, rivaroxabán, apixabán, edoxabán). El dabigatrán se puede reintroducir 6-8 h tras una intervención asociada a un riesgo hemorrágico bajo, y a las 48-72 h, si el riesgo hemorrágico es alto. En caso de precisar una intervención urgente, considerar la administración de idarucizumab (→más adelante).
5. Manejo del uso simultáneo de dabigatrán y antiagregantes →tabla 10 en Síndromes coronarios agudos.
6. Complicaciones: sobre todo sangrados, principalmente del tracto digestivo, dispepsia (en caso de dabigatrán; riesgo aumentado en caso de la edad >75 años, sexo femenino y uso de fármacos antinflamatorios). En personas con alto riesgo de sangrado digestivo, utilizar dabigatrán a dosis de 110 mg 2 × d o cambiar el fármaco. El antídoto específico para el dabigatrán es el idarucizumab 2 × 2,5 g iv., en 2 infusiones administradas con un intervalo de 15 min (vida media 45 min). En caso de hemorragias de riesgo vital en enfermos tratados con dabigatrán se puede reducir levemente el efecto antitrombótico administrando un concentrado de factores del complejo de protrombina (CCP) a una dosis de 25 UI/kg se puede repetir 2 veces) o CCP activado (CCPa) a una dosis de 50-80 Ui/kg (máx. 200 UI/kg/d). En caso de ineficacia de este método se puede considerar la administración del factor VIIa humano recombinante a dosis de 20-90 µg/kg (indicación no registrada en la ficha técnica). La bivalirudina, el argatrobán y el dabigatrán se pueden eliminar de la sangre con hemodiálisis (sin anticoagulante) o con hemoperfusión.
Actuación en función de la gravedad del sangrado →tabla 2 en Inhibidores del factor Xa (fondaparinux, rivaroxabán, apixabán, edoxabán).
TABLAS
Reglas para suspender los anticoagulantes orales directos antes de intervenciones quirúrgicas programadasa
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Aclaramiento de la creatinina (ml/min)
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Rivaroxabán
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Apixabán
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Dabigatrán
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Riesgo de sangrado
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Bajo
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Alto
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Bajo
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Alto
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Bajo
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Alto
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≥80
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≥24 h
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≥48 h
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≥24 h
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≥48 h
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≥24 h
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≥48 h
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50-80
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≥24 h
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≥48 h
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≥24 h
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≥48 h
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≥36 h
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≥72 h
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30-50
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≥24 h
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≥48 h
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≥24 h
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≥48 h
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≥48 h
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≥96 h
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15-30
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≥36 h
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≥48 h
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≥36 h
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≥48 h
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No utilizar
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No utilizar
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<15
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No hay indicaciones oficiales para su uso
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a Momento de administración de la última dosis del fármaco antes del día de la cirugía (p. ej. un enfermo con alto riesgo de sangrado con una cirugía programada para el miércoles, omite la dosis de rivaroxabán el lunes y el martes).
Según: Europace, 2021; 23: 1612-1676
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Tratamiento antitrombóticoa en enfermos con síndrome coronario agudo o crónico que requieren anticoagulación oral
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Situación clínica
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Indicaciones
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Síndrome coronario agudo (tratado con ICP)
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Estrategia estándar
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– ≤1 semana (en el hospital)b: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de
– luego hasta 12 meses: ACOc + clopidogreld 75 mg/de
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Alto riesgo de isquemiaf (riesgo de síndrome coronario agudo o trombosis del stent) que supera el riesgo de sangrado
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– ≥1 semana (≤1 mes; se puede considerar su uso hasta 6 meses en enfermos seleccionados)b: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de
– luego hasta 12 meses (se puede considerar el uso prolongado en enfermos seleccionados): ACOc + clopidogreld 75 mg/d (de preferencia, se puede considerar ticagrelor)e
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Alto riesgo de sangradog que supera el riesgo de isquemiah
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– ≤1 semana: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de
– luego hasta 6 meses: ACOc + clopidogreld 75 mg/de
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Síndrome coronario agudo (tratado de manera conservadora)
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Estrategia estándar
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– 12 meses: terapia doble con ACO + inhibidor de P2Y12 (en fibrilación auricular se puede considerar el uso durante ≥6 meses de apixabán 5 mg 2 × d + clopidogrel)
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Síndrome coronario crónico (tratado con ICP)
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Alto riesgo de isquemiaf que supera el riesgo de sangrado
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– ≥1 semana (≤1 mes)b: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld,e
– luego hasta 6 meses: ACOc + clopidogrel 75 mg/de
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Alto riesgo de sangradog que supera el riesgo de isquemia
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– ≤1 semana: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de
– luego hasta 3 meses: ACOc + clopidogrel 75 mg/de
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Nota: no utilizar ticagrelor o prasugrel en la terapia antitrombótica triple (según la posición de la EHRA 2021 se puede considerar en esta terapia el ticagrelor a corto plazo, ≤1 semana durante la hospitalización, en enfermos con síndrome coronario agudo tratados con ICP con alto riesgo de isquemia y riesgo bajo de sangrado).
a Tratamiento antitrombótico (ACO: ACOD [de preferencia en fibrilación auricular en enfermos sin válvula cardíaca mecánica ni estenosis mitral] o AVK) y terapia antiplaquetaria doble o simple.
b La duración completa de este tratamiento debe determinarse según el riesgo de trombosis y el riesgo de sangrado, lo que debe indicarse claramente al alta hospitalaria.
c En enfermos que reciben 1-2 antiagregantes
1) utilizar ACOD en las siguientes dosis: apixabán 5 mg 2 × d o 2,5 mg 2 × d (si se cumplen ≥2 de los siguientes criterios: edad ≥80 años, peso corporal ≤60 kg, creatinina sérica ≥1,5 mg/dl [133 µmol/l]), dabigatrán 150 mg 2 × d o 110 mg 2 × d (dosis preferida ante un riesgo alto de sangrado), edoxabán 60 mg 1 × d, rivaroxabán (según la posición de la EHRA 2021) 15 mg 1 × d (10 mg 1 × d, si el aclaramiento de creatinina es 30-49 ml/min)
2) en caso de utilizar AVK mantener INR en el rango 2,0-2,5 (TRT >70 %).
d Inhibidor de P2Y12 preferido.
e Adicionalmente un IBP.
f →tabla 6 en Síndromes coronarios agudos.
g El riesgo de sangrado puede evaluarse mediante la escala ARC-HBR (→tabla 3 en Síndromes coronarios agudos) o PRECISE-DAPT (≥25 ptos.; www.precisedaptscore.com), y en enfermos con fibrilación auricular mediante la escala HAS-BLED (→tabla 4 en Fibrilación auricular (FA)).
h En pacientes que reciben AVK (p. ej. debido a la válvula cardíaca mecánica) ha de considerarse un solo antiagregante: clopidogrel en monoterapia (sin AAS) durante 12 meses, si el riesgo de sangrado es alto (≥3 ptos. en la escala HAS-BLED o se cumplen los criterios de ARC-HBR [→tabla 3 en Síndromes coronarios agudos]) con bajo riesgo de isquemia.
AAS — ácido acetilsalicílico, ACO — anticoagulante oral, ACOD — anticoagulante oral de acción directa, AVK — antagonista de la vitamina K, ICP — intervención coronaria percutánea, INR — índice internacional normalizado, TRT — tiempo en el cual INR se mantiene dentro del rango terapéutico
A partir de las guías de la ESC relativas a los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (2020) y a la fibrilación auricular (2020), modificado
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Actuación en un sangrado activo en enfermos tratados con anticoagulantes orales
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Fármaco
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Actuación
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Independientemente de la intensidad del sangrado
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ACOD o AVK
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1) Presionar el lugar de sangrado
2) Valorar el estado hemodinámico y la presión arterial, determinar los parámetros básicos de coagulación, el hemograma y los parámetros de la función renal
3) Realizar la anamnesis acerca del tratamiento anticoagulante (la última dosis de ACOD o AVK: ¿cuándo? ¿cuál?)
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Sangrado leve
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AVK
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Suspender la administración de AVK hasta obtener los valores INR <2
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ACOD
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Omitir 1 dosis o interrumpir el tratamiento por 1 día
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Sangrado moderado o grave
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AVK o ACOD
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Tratamiento sintomático:
1) reponer los líquidos
2) transfundir los productos sanguíneos
3) parar el sangrado (p. ej. por medio del endoscopio)
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AVK
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Considerar la administración de la vitamina K (1-10 mg iv.)
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ACOD
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Considerar la administración de carbón activado a las ~2 h desde la toma del fármaco
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Sangrado grave o de riesgo vital
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ACOD
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1) Administrar una sustancia que revierte la acción del fármaco (idarucizumab, un anticuerpo que revierte la acción del dabigatrán, a dosis de 5 g iv.), y si no está disponible, considerar la administración de CCP
2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe antiplaquetarios
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AVK
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1) Administrar CCP, y si no está disponible, PFC
2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe antiplaquetarios
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ACOD — anticoagulantes orales de acción directa, AVK — antagonistas de la vitamina K, CCP — concentrado del complejo de protrombina, PFC — plasma fresco congelado
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