Inhibidores directos de la trombina

1. Mecanismo de acción: bloquean el sitio catalítico o el sitio de reconocimiento del sustrato en la molécula de la trombina. En la prevención de la ETV se utiliza dabigatrán (VO), en otras indicaciones hirudinas recombinadas (lepirudina, desirudina iv.) y análogos sintéticos de la hirudina (bivalirudina, argatrobán iv.).

2. Monitorización del efecto anticoagulante: en caso de dabigatrán normalmente no es necesario. Después de 2-4 h de la administración de dabigatrán, en la mayoría de los enfermos se observa una prolongación del TTPa (hasta 50-65 s) y del tiempo de protrombina (lo que con el cálculo automático de INR puede dar valores de 1,2-1,5); el tiempo de trombina está muy prolongado (muchas veces hasta los valores indefinidos). Si es necesaria una intervención invasiva urgente, determinar el TTPa: los valores >40 s indican que el efecto anticoagulante persiste, pero un resultado normal no descarta la presencia de dabigatrán a baja concentración. Los métodos de laboratorio específicos (aunque poco disponibles) para la monitorización del efecto de dabigatrán son el tiempo de protrombina modificado en plasma diluido y el tiempo de coagulación con ecarina. Monitorizar el efecto de bivalirudina con el tiempo de coagulación activado (TCA; en SCA) o TTPa.

3. Contraindicaciones: igual que en el caso de las heparinas (excepto la TIH), y además durante el embarazo y la lactancia. El dabigatrán está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal con el aclaramiento de creatinina <30 ml/min, en la insuficiencia hepática grave y en personas que toman dronedarona, fármacos del grupo de azoles (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol) y rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan. Se debe reducir la dosis en personas >80 años, en enfermos con una función renal alterada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min) y en los que están en tratamiento con amiodarona o verapamilo. El uso simultáneo con otros anticoagulantes (salvo la HNF a dosis utilizadas para mantener la permeabilidad del catéter venoso o arterial central), antiagregantes, trombolíticos o con dextrano puede relacionarse con un aumento del riesgo hemorrágico.

4. Reglas de suspensión previa a intervenciones quirúrgicas: antes de la cirugía, el TTPa debe estar dentro del rango normal. Se desaconseja una terapia puente con heparinas en pacientes tratados con dabigatrán salvo situaciones excepcionales. Reglas para la suspensión de dabigatrán antes de una cirugía programada según la EHRAtabla 34-2. El dabigatrán se puede reintroducir 6-8 h tras una intervención asociada a un riesgo hemorrágico bajo, y a las 48-72 h, si el riesgo hemorrágico es alto. En caso de precisar una intervención urgente, considerar la administración de idarucizumab (→más adelante).

5. Complicaciones: sobre todo sangrados, principalmente del tracto digestivo, dispepsia (en caso de dabigatrán; riesgo aumentado en caso de la edad >75 años, sexo femenino y uso de los fármacos antinflamatorios). En personas con alto riesgo de sangrado digestivo, utilizar dabigatrán a dosis menores. El antídoto específico para el dabigatrán es el idarucizumab iv. 2 × 2,5 g (vida media 45 min). En caso de hemorragias de riesgo vital en enfermos tratados con dabigatrán se puede reducir levemente el efecto antitrombótico administrando un concentrado de factores del complejo de protrombina (CCP) a una dosis de 25 UI/kg (se puede repetir 2 veces) o CCP activado (CCPa) a una dosis de 50-80 UI/kg (máx. 200 UI/kg/d). En caso de ineficacia de este método se puede considerar la administración del factor VIIa humano recombinado a una dosis de 20-90 µg/kg (indicación no registrada en la ficha técnica). La bivalirudina, el argatrobán y el dabigatrán se pueden eliminar de la sangre con hemodiálisis (sin anticoagulante) o con hemoperfusión.

Actuación en función de la gravedad del sangrado →tabla 34-3.

tablasArriba

Tabla 34-2. Reglas para suspender los anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la vitamina K antes de intervenciones quirúrgicas programadasa

Aclaramiento de la creatinina (ml/min)

Rivaroxabán

Apixabán

Dabigatrán

Riesgo de sangrado

Bajo

Alto

Bajo

Alto

Bajo

Alto

≥80

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

50-80

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

≥36 h

≥72 h

30-50b

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

≥48 h

≥96 h

15-30c

≥36 h

≥48 h

≥36 h

≥48 h

No utilizar

No utilizar

<15

No hay indicaciones oficiales para su uso

a Momento de administración de la última dosis del fármaco antes de la cirugía.

Según: Europace, 2015; 17: 1467-1507.

Tabla 34-3. Actuación en un sangrado activo en enfermos tratados con anticoagulantes orales

Fármaco

Actuación

Independientemente de la intensidad del sangrado

NACO o AVK

1) Presionar el lugar de sangrado

2) Valorar el estado hemodinámico y la presión arterial, determinar los parámetros básicos de coagulación, el hemograma y los parámetros de la función renal

3) Realizar la anamnesis acerca del tratamiento anticoagulante (la última dosis de NACO o AVK: ¿cuándo? ¿cuál?)

Sangrado leve

AVK

Suspender la administración de AVK hasta obtener los valores INR <2

NACO

Omitir 1 dosis o interrumpir el tratamiento por 1 día

Sangrado moderado o grave

AVK o NACO

Tratamiento sintomático:

1) reponer los líquidos

2) transfundir los productos sanguíneos

3) parar el sangrado (p. ej. por medio del endoscopio)

AVK

Considerar la administración de la vitamina K (1-10 mg iv.)

NACO

Considerar la administración de carbón activado a las ~2 horas desde la toma del fármaco

Sangrado grave o de riesgo vital

NACO

1) Considerar la administración de sustancia que revierte la acción del fármaco (en la actualidad está disponible únicamente el idarucizumab, un anticuerpo que revierte la acción del dabigatrán, a dosis de 5 g iv.), y si no está disponible, considerar la administración de CCPa o rFVIIa (eficacia incierta)

2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe fármacos antiplaquetarios

AVK

1) Considerar la administración de CCP o PFC

2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe antiplaquetarios

AVK — antagonistas de la vitamina K, CCP — concentrado del complejo de protrombina, CCPa — CPP activado, NACO — anticoagulante oral no AVK, rFVIIa — factor humano VIIa recombinante

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