Taquicardia auricular (TA) monofocal o multifocal

Definición y etiopatogeniaArriba

Taquicardia paroxística o persistente que tiene su origen en la aurícula fuera del nodo sinusal.

Formas

1) monofocal (focal): ritmo acelerado (100-250/min) y regular originado en el foco local de la aurícula que se extiende por ambas aurículas en forma centrífuga

2) multifocal: ritmo rápido e irregular, en el cual las ondas P en el ECG superficial tienen ≥3 morfologías diferentes.

Causas: enfermedades cardíacas (p. ej. infarto de miocardio), enfermedades pulmonares agudas y crónicas (p. ej. neumonía), trastornos metabólicos y electrolíticos (p. ej. hipertiroidismo, hipopotasemia), sobredosis de fármacos, sobre todo de los glucósidos digitálicos (habitualmente TA con bloqueo), abuso de alcohol.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Síntomas similares a los presentes en otras taquiarritmias supraventriculares, pero en gran medida dependen de la enfermedad de base. Si la TA, especialmente multifocal, está relacionada con una enfermedad aguda, cede con la mejoría del estado del enfermo. En otros casos la TA tiene un carácter recidivante, a menudo persistente y puede llevar a la taquicardiomiopatía. La TA puede desencadenar fibrilación auricular focal. No se asocia a complicaciones tromboembólicas.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG: en la TA monofocal las ondas P son iguales, su morfología depende de la localización del foco que genera el ritmo (puede ser similar a la del ritmo sinusal). En la TA multifocal el ritmo es irregular (arritmia completa), las ondas P tienen ≥3 morfologías diferentes sin predominio de ninguna de ellas.

2. EEF: para localización precisa de la TA.

Diagnóstico diferencial

→fig. 3 en Alteraciones del ritmo cardíaco, →fig. 4 en Alteraciones del ritmo cardíaco y →fig. 5 en Alteraciones del ritmo cardíaco.

TratamientoArriba

Más difícil que en caso de la TRNAV y la TRVA. Es importante tratar eficazmente la enfermedad de base. Dosificación de fármacos →tabla 3 en Alteraciones del ritmo cardíaco.

Tratamiento de emergencia

1. Algoritmo del tratamiento de emergencia de la taquicardia regular →fig. 6 en Alteraciones del ritmo cardíaco.

2. Métodos para interrumpir la TA monofocal (eficacia limitada)

1) maniobras que aumentan el tono vagal

2) electroterapia: estimulación auricular, cardioversión eléctrica

3) adenosina (eficaz en parte de los casos)

4) calcioantagonista o β-bloqueante: metoprolol o esmolol iv. (raramente interrumpen la TA; más a menudo reducen la taquiarritmia), si no da resultado → puede considerarse propafenona (contraindicada en casos con cardiopatía orgánica) asociada a bloqueante del nodo AV o amiodarona.

3. La TA multifocal no responde a la cardioversión eléctrica. La eficacia de los antiarrítmicos es muy limitada. Considerar la administración iv. de un calcioantagonista (verapamilo o diltiazem) o β-bloqueante.

4. Procedimiento en caso de intoxicación digitálica →Digoxina.

Tratamiento crónico

Tratamiento farmacológico

1. TA monofocal: empezar con β-bloqueante o calcioantagonista (en ausencia de insuficiencia cardíaca con FEVI disminuida). Si no hay respuesta → intentar con propafenona o flecainida (contraindicadas en caso de cardiopatía estructural, incluida la enfermedad coronaria) asociada con un bloqueante del nodo AV. La eficacia de los mencionados antiarrítmicos es limitada. Si no hay resultado → se puede considerar β-bloqueante con ivabradina o amiodarona.

2. TA multifocal: tratamiento dirigido sobre todo hacia la enfermedad de base (más frecuentemente pulmonar). Los fármacos antiarrítmicos son en general ineficaces. En la enfermedad pulmonar obstructiva grave evitar los β-bloqueantes. En ausencia de enfermedad pulmonar obstructiva se prefiere un β-bloqueante selectivo.

Tratamiento invasivo

La eficacia de la ablación y el riesgo de complicaciones dependen de la localización del foco arritmogénico. Gracias a los sistemas de mapeo tridimensional de la activación cardíaca, la eficacia de los procedimientos de ablación en la TA monofocal supera el 80 %. La ablación está indicada en casos recurrentes y sintomáticos o en casos asintomáticos pero persistentes, que conllevan desarrollo de taquicardiomiopatía. En la TA multifocal los resultados de la ablación son mucho menos favorables. En los casos sintomáticos resistentes a los antiarrítmicos considerar ablación de la unión AV con posterior estimulación.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 2.6-3. Diagnóstico diferencial de las taquicardias supraventriculares basado en la relación entre las ondas P y los complejos QRS

Fig. 2.6-4. Diagnóstico diferencial de las taquicardias con complejos QRS estrechos (a partir de las guías ESC 2019, modificado)

Fig. 2.6-5. Diagnóstico diferencial de las taquicardias con complejos QRS anchos (a partir de las guías ESC 2019, modificado)

Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco
Fármaco	Dosificación		Contraindicaciones y otras observaciones
Fármaco	De emergencia	Crónicos VO	Contraindicaciones y otras observaciones
Fármacos de clase I
Quinidina	VO; dosis inicial 200 mg cada 3 h hasta un máx. de 3 g en las primeras 24 h	600-1600 mg/d; en síndrome de Brugada se recomienda una dosis de 600 mg/d	Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular, cardiopatía isquémica (especialmente después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo, IC Nota: efectos adversos frecuentes. Riesgo de efecto arritmogénico en forma de TdP: importante vigilar QTc y concentración de potasio
Disopiramida	–	250-750 mg/d	Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e IC, estado tras infarto de miocardio, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV e intraventricular, prolongación del QT (suspender en caso de QTc >500 ms), glaucoma, hipertrofia de próstata, miastenia Nota: efectos adversos frecuentes asociados a la acción cardiodepresora y anticolinérgica
Procainamida	Dosis inicial: bolo iv. 100 mg, puede repetirse después de 5 min, máx. 500-750 mg (máx. 50 mg/min), a continuación 2-6 mg/min		Trastornos graves de la conducción (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular), cardiopatía isquémica (sobre todo después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo grave, IC, síndrome de Brugada Nota: reducción de la dosis justificada en caso de insuficiencia renal
Lidocaína	Dosis inicial: bolo iv. 50-200 mg, luego 2-4 mg/min	–	Hipersensibilidad al fármaco, bloqueo AV o intraventricular, daño hepático o renal grave, epilepsia, miastenia
Mexiletina	–	600-1200 mg/d; dosis inicial 400 mg, a continuación 600 mg en las primeras 24 h	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC grave
Flecainida	iv. 1-2 mg/kg en 10 min VO 200-300 mga	200-400 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, síndrome de Brugada, CrCl <35 ml/min, SQTL (excepto LQT3), trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Propafenona iv. VO	iv. 1,5-2 mg/kg en 10 min VO 450-600 mga	450-900 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, SQTL, síndrome de Brugada, trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueos AV e intraventriculares), hepatopatía o nefropatía importante Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Fármacos de clase II
Acebutolol	–	100-800 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Atenolol	–	25-50 mg 1 × d (máx. 100 mg/d)	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma, insuficiencia renal grave
Bisoprolol	–	1,25-20 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Esmolol	iv. 500 μg/kg durante 1 min, a continuación 50-300 µg/kg/min	–	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, shock, hipotensión, asma, insuficiencia renal
Carvedilol	–	6,25-50 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Metoprolol iv. VO	iv. 2,5-5 mg en 2 min, se puede repetir hasta 4 dosis	Preparado de liberación prolongada: 25-200 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Nadolol	–	40-320 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma Nota: es necesario modificar la dosis en caso de disfunción renal
Propranolol iv. VO	iv. 1 mg en 1 min, puede repetirse hasta 3 dosis cada 2 min	80-320 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Fármacos de clase III
Amiodarona iv. VO	iv. 5 mg/kg durante 20 min-2 h, 2-3 veces durante 24 h, a continuación 600-1200 mg/24 h durante 8-10 días por vía central o mediante bomba volumétrica; en condiciones de riesgo vital inminente, se pueden administrar 300 mg en 2-3 min	Dosis de carga: 600-1200 mg/d durante 8-10 días; dosis de mantenimiento 200-400 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertiroidismo, hipersensibilidad a yodo, daño hepático, embarazo o lactancia Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dronedarona	–	800 mg/d	IC, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV, enfermedad hepática, CrCl <30 ml/min, prolongación del QT, antecedentes de daño hepático o pulmonar inducido por amiodarona Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dofetilida	–	125-500 µg cada 12 h (dosis dependiente del CrCl)	Nota: debido al alto riesgo de TdP, el tratamiento debe iniciarse en el hospital
Ibutilida	iv. 1 mg en 10 min; puede repetirse después de 10 min	–
Sotalol	iv. 0,5-1,5 mg/kg durante 10 min, en caso de necesidad se puede repetir después de 6 h	80-160 mg (excepcionalmente 40 mg) cada 12 h; en enfermos con CrCl 30-60 ml/min, el fármaco se administra 1 o 2 × d, pero a mitad de esta dosis	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertrofia ventricular izquierda importante, prolongación del QT, CrCl <30 ml/min, IC grave Nota: efectos adversos típicos de los β-bloqueantes no selectivos y aumento del riesgo de TdP (cuando la dosis es mayor, hipertrofia ventricular izquierda, bradicardia, mayor prolongación del QT, hipopotasemia, disfunción renal); está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms o prolongación del QTc en >60 ms
Fármacos de clase IV
Diltiazem VO	–	30-60 mg 3 × d; preparado de liberación prolongada: 90-360 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación
Verapamilo iv. VO	iv. 5-10 mg durante 5 min; en caso de necesidad se puede repetir después de 30 min	40-120 mg 2-3 × d; preparado de liberación prolongada: 120-480 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación, TV de origen desconocido, síndrome coronario agudo
Otros
Adenosina	iv. 6 mg en 1-2 s; si no hay efecto, puede administrarse bolo de 12 mg o 18 mg después de 1-2 min	–	Hipersensibilidad a la adenosina, asma, disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)
Digoxina iv. VO	iv. 0,5 mg, puede repetirse 0,25 mg cada 6-8 h hasta una dosis máx. de 1 mg/24 h	0,0625-0,25 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de preexcitación, MCH, TV, FV Nota: es necesario controlar la función renal
Ivabradina	–	5-7,5 mg 2 × d
Ranolazina	–	750-2000 mg/d	Disfunción del nodo sinusal grave, IC grave, SQTL (excepto LQT3)
Vernakalant	Infusión iv. 3 mg/kg durante 10 min; si después de 15 min la FA persiste, repetir la administración del fármaco 2 mg/kg durante 10 min		Hipotensión, síndrome coronario agudo, IC (NYHA III o IV), estenosis aórtica grave y prolongación del QT
Antazolina	iv. 100-250 mg	–
a Excepcionalmente como comprimido "a demanda". Nota: la contraindicación en enfermos con disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular no se aplica a los enfermos con sistema de estimulación cardíaca implantado. AV — auriculoventricular, BBB — bloqueo de rama del haz de His, CrCl — aclaramiento de creatinina, FA — fibrilación auricular, FV — fibrilación ventricular, IC — insuficiencia cardíaca, MCH — miocardiopatía hipertrófica, QTc — QT corregido, TdP — torsade de pointes, SQTL — síndrome de QT largo, TV — taquicardia ventricular A partir de las guías de la ESC 2022 (arritmias ventriculares) y 2020 (fibrilación auricular), ACC/AHA/HRS 2015 (arritmias supraventriculares) y 2017 (arritmias ventriculares) y la posición de la EHRA 2018 (fármacos antiarrítmicos), modificados

Fig. 2.6-6. Tratamiento de emergencia de la taquicardia supraventricular (TVS) regular hemodinámicamente estable (a partir de las guías ESC 2019, modificado)

Taquicardia auricular (TA) monofocal o multifocal

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