Insuficiencia valvular aórtica

Definición y etiopatogeniaArriba

Cardiopatía caracterizada por la existencia de un flujo retrógrado desde la aorta al ventrículo izquierdo debido al cierre defectuoso de las valvas de la válvula aórtica. La insuficiencia primaria se debe a la destrucción o a un defecto congénito de las valvas, con dilatación secundaria del tracto de salida, del anillo valvular y de la aorta ascendente, mientras que la insuficiencia secundaria es el resultado de la dilatación del anillo valvular y aorta ascendente.

Causas: congénitas (válvula bicúspide, válvula cuadricúspide, prolapso de las valvas de la válvula causado por una comunicación interventricular); destrucción secundaria de la válvula en el contexto de estenosis subvalvular del tracto de salida del ventrículo izquierdo; endocarditis infecciosa (activa o previa); enfermedades sistémicas del tejido conectivo (cardiopatía reumática, AR, espondilitis anquilosante); degeneración (calcificación, fibrosis); dilatación o disección de la aorta ascendente (hipertensión arterial, síndrome de Marfan y similares, ateroesclerosis, inflamación, traumatismo, degeneración valvular mixomatosa); daño de las valvas inducido por fármacos; sífilis.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Síntomas: en los casos de insuficiencia valvular aguda se produce disminución de la presión arterial, sobre todo diastólica, de instauración brusca, junto a taquicardia y disnea progresiva. En los casos producidos por disección aórtica, aparecen sobre todo síntomas de la enfermedad de base →Disección de aorta). La insuficiencia aórtica crónica es asintomática durante muchos años. Incluso en casos graves, las molestias son discretas, como sensación de cansancio.

2. Signos: aumento de la amplitud de la presión arterial (con alta presión sistólica y ocasionalmente presión diastólica no detectable), siempre con pulso amplio y saltón (pulso en martillo en agua). A veces pulso dícroto (más fácilmente palpable en la arteria braquial o femoral que en la carótida); I ruido generalmente evidente (en insuficiencia aguda puede estar disminuido); aumento (patología de la aorta) o disminución (patología de la valvas aórticas) del componente aórtico del II ruido; soplo holodiastólico tipo decrescendo, normalmente más intenso en el borde esternal izquierdo (en caso de la enfermedad de la aorta ascendente a menudo se ausculta mejor en el borde esternal derecho) →Soplos mesosistólicos (soplos sistólicos de eyección); soplo de Austin Flint: retumbo diastólico por estenosis relativa de la válvula mitral; a menudo soplo sistólico de eyección en la zona de auscultación de la válvula aórtica (por aumento del volumen sistólico de eyección que provoca una estenosis relativa del tracto de salida aórtico).

3. Historia natural: en caso de insuficiencia aguda dependerá de la enfermedad de base. La insuficiencia crónica suele ser asintomática durante más de 10 años. Con FEVI normal, la mortalidad de causa cardíaca en este período es <0,2 %. La tasa anual de eventos cardiovasculares en la insuficiencia aórtica grave con función del ventrículo izquierdo preservada es de ~5 %, mientras que en los enfermos con insuficiencia sintomática en clase III/IV de la NYHA es del 25 % anual. Una parte de los enfermos con insuficiencia aórtica asintomática grave puede desarrollar disfunción ventricular izquierda irreversible.

DiagnósticoArriba

Basado en las manifestaciones clínicas típicas y en la ecocardiografía.

Exploraciones complementarias

1. ECG: rasgos de hipertrofia y sobrecarga del ventrículo izquierdo, onda P mitral, a menudo arritmias ventriculares.

2. Radiografía de tórax: dilatación del ventrículo izquierdo, aorta ascendente y arco aórtico. En la insuficiencia aórtica aguda, congestión pulmonar con silueta cardíaca normal.

3. Ecocardiografía Doppler: permite detectar y evaluar cualitativa- y cuantitativamente la regurgitación. Los criterios de insuficiencia aórtica grave son: chorro grande en ondas de regurgitación de localización central, de anchura variable en caso de ondas de regurgitación excéntricas; vena contracta >6 mm; volumen regurgitante ≥60 ml; área del orificio regurgitante efectivo ≥0,30 cm2. Criterios adicionales: dilatación del ventrículo izquierdo al menos moderada, flujo retrógrado holodiastólico en la aorta descendente detectable con Doppler con volumen telediastólico (VTD) >20 cm/s, tiempo de hemipresión <200 ms (se reduce si aumenta la presión diastólica del ventrículo izquierdo, con los fármacos vasodilatadores o en pacientes con aorta dilatada y elongada, y se alarga en la insuficiencia aórtica crónica).

4. TC y RMN: en caso de aneurisma de aorta la TC permite evaluar la morfología de la válvula aórtica y el grado de dilatación de la aorta, de importancia para establecer la técnica quirúrgica. En enfermos seleccionados aptos para el tratamiento quirúrgico, la TC coronaria puede constituir una alternativa a la coronariografía para descartar estenosis significativas. La RMN es la técnica no invasiva más precisa para estimar el volumen telesistólico y telediastólico y la masa ventricular izquierda. Permite también cuantificar el grado de la insuficiencia aórtica, especialmente cuando la valoración clínica y ecocardiográfica no son concluyentes.

Diagnóstico diferencial

La ecocardiografía combinada con el cuadro clínico permite diagnosticar la insuficiencia aórtica con una especificidad próxima al 100 %. Las causas de la lesión valvular y de la dilatación de la aorta ascendente precisan la realización de un diagnóstico diferencial.

TratamientoArriba

Principios generales

1. Insuficiencia leve o moderada: asintomática y con función sistólica normal no precisa tratamiento.

2. Insuficiencia crónica grave: selección del método de tratamiento →fig. 1.

Tratamiento invasivo

1. La insuficiencia aórtica aguda sintomática precisa tratamiento quirúrgico urgente: sustitución valvular con prótesis mecánica u homoinjerto aórtico, si fuera necesario, con implante de una prótesis de aorta ascendente. En casos con velos no calcificados y con dilatación de la raíz aórtica, como método alternativo al reemplazo valvular, considerar la reparación de la válvula en un centro de referencia especializado. Antes de la cirugía se deben administrar vasodilatadores. La contrapulsación intraaórtica está contraindicada.

2. Insuficiencia crónica: indicaciones para la cirugía →fig. 1.

Tratamiento conservador

1. Vasodilatadores (preparados →tabla 7 en Hipertensión arterial primaria): enalapril 10-20 mg 2 × d o quinapril 10-20 mg/d

1) en enfermos asintomáticos con insuficiencia aórtica grave y función sistólica del ventrículo izquierdo preservada

2) en el resto de enfermos con contraindicaciones para cirugía o que no consienten el tratamiento quirúrgico. En enfermos con síndrome de Marfan y dilatación de la aorta ascendente considerar los β-bloqueantes y/o antagonistas del receptor de angiotensina.

2. Prevención de la endocarditis infecciosa →Endocarditis infecciosa.

VigilanciaArriba

→tabla 1.

PronósticoArriba

En los enfermos sintomáticos con tratamiento conservador, la tasa de supervivencia a los 5 años es de un 30 % en clase III/IV de la NYHA y un 70 % en la clase II de la NYHA.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 2.8-1. Actuación en la insuficiencia aórtica crónica (a partir de las guías de la ESC y EACTS 2021, modificado)