Síndrome colinérgico, agudo

Definición y etiologíaArriba

El síndrome colinérgico es un conjunto de síntomas y signos producidos por la estimulación de los receptores muscarínicos y nicotínicos debido a un exceso de acetilcolina o por sustancias exógenas que estimulan al sistema nervioso parasimpático.

Causas:

1) intoxicación por compuestos organofosforados (pesticidas o gases tóxicos constituyentes de armas químicas [tabún, sarín, somán]) o por carbamatos

2) sobredosis de fármacos colinérgicos (p. ej. de pilocarpina).

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Ansiedad, agitación y síntomas de estimulación de receptores:

1) muscarínicos: eritema cutáneo, miosis, visión borrosa, sialorrea y broncorrea peligrosa, broncoconstricción, tos, disnea, lagrimeo, diaforesis, cólico intestinal, diarrea, bradicardia, incontinencia urinaria y fecal

2) nicotínicos: fasciculaciones, debilidad muscular hasta parálisis completa (también del diafragma), taquicardia, hipertensión arterial.

En el diagnóstico de la intoxicación por pesticidas, gases tóxicos organofosforados o por carbamatos, la determinación de la actividad de acetilcolinesterasa (AChE) en los glóbulos rojos o en el suero tiene una importancia fundamental. La reducción de la AChE no es proporcional a la gravedad de la intoxicación. Puede mantenerse reducida durante varias semanas a pesar de cesar los síntomas de intoxicación.

Diagnóstico diferencial

Hipervagotonía; broncorrea y/o broncoconstricción de otros orígenes (p. ej., edema de pulmón cardiogénico), lesión tóxica del aparato respiratorio por gases irritantes; debilidad muscular: miastenia o crisis pseudomiasténica; cólico y diarrea: enfermedades agudas del tracto digestivo.

TratamientoArriba

En la unidad de cuidados intensivos.

1. Vigilar la función cardíaca y respiratoria.

2. Administrar oxigenoterapia (sobre todo previo a la atropinización planificada).

3. Administrar fármacos: atropina, inyectar 1-5 mg (de preferencia iv.), repetir la dosis cada varios minutos hasta la reducción de las secreciones bronquiales y la disnea (la dosificación debe realizarse para que no sea necesario aspirar el exceso de secreciones más de una vez cada hora). La frecuencia cardíaca debería ser de >80/min. Una excesiva sequedad de las mucosas y de la piel, y una frecuencia cardíaca >120/min son signos de que la dosis de atropina es demasiado elevada. En caso de presencia de síntomas de acción de atropina, mantener la dosificación en 1-2 mg/h. En caso de intoxicación por compuestos organofosforados (pesticidas o gases tóxicos) → reactivadores de AChE: oximas (eficaces en la fase temprana de la intoxicación durante las horas siguientes a la exposición, administrar siempre tras una dosis previa de atropina), obidoxima 250 mg cada 4-6 h o pralidoxima a dosis de carga 200-400 mg iv. en 30 min y dosis de mantenimiento 200-400 mg iv. en 30 min cada 6 h (la preparación y guía iv. deben estar protegidas de la luz). En caso de agitación excesiva o convulsiones → diazepam 10 mg iv., repetir si es necesario.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En caso de intoxicación por organofosforados en Colombia se dispone de pralidoxima (dosis inicial 30 mg/kg en 15-30 min, continuar infusión de 8 mg/kg/h). Dosis >200 mg/min pueden ocasionar paro cardíaco y respiratorio.

Dosis recomendadas en cado del síndrome colinérgico en México: atropina 2 mg (de preferencia iv.), cloruro de obidoxima 6–8 mg/kg.

4. En caso de trastornos respiratorios graves es necesaria la intubación endotraqueal para aspirar el exceso de secreciones bronquiales y mantener la oxigenación, si están indicados. No administrar suxametonio, aminofilina, teofilina, morfina, glucocorticoides ni furosemida.