La especie Latrodectus prevalece en los trópicos, pero se extiende tanto al norte como al sur de esta zona. Vive a alturas 0-3000 m s. n. m. La Latrodectus mactans es la más cosmopolita, tiene distribución en toda América, generalmente habita entre pilas de madera, garajes y graneros, arbustos, zonas húmedas interiores, exteriores, zonas rurales y urbanas. Es fácilmente identificable por su color negro brillante, abdomen abultado y con una característica marca de color rojo, anaranjado o amarillo, en forma de reloj de arena bajo el abdomen. El cuerpo de la hembra adulta mide ~1,5 cm de largo y con las patas desplegadas hasta 4 cm. Las hembras inmaduras pueden tener varios colores en el dorso y son indistinguibles de los machos. La Latrodectus es venenosa, pero solamente la hembra es peligrosa para el ser humano por causa del tamaño, mayor producción de veneno y quelíceros mas largos y gruesos.
El veneno de la Latrodectus mactans es una toxina compleja y potente, compuesta por lo menos de 5-6 proteínas biológicamente activas, que contienen pequeñas cantidades de enzimas proteolíticas por lo que no se evidencia histotoxicidad en el sitio de picadura. El componente de relevancia toxicológica para las personas es la alfa-latrotoxina, un polipéptido que consta de unos 1000 aminoácidos, que causa una indiscriminada liberación de neurotransmisores, que es la causa de la mayoría de los síntomas del cuadro clínico. El veneno despolariza la membrana sináptica, abriendo canales iónicos no específicos, lo que permite el ingreso de calcio al intracelular. Esta despolarización provoca liberación de calcio independiente de los neurotransmisores e inhibe la recaptación. Altas concentraciones séricas de calcio antagonizan el efecto y permiten una estimulación nerviosa normal.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba
La mordedura de la Latrodectus mactans produce latrodectismo, un síndrome clínico característico, que puede ser explicado por una descontrolada descarga de acetilcolina, norepinefrina, dopamina, neuropéptidos, GABA y glutamato. Grupos de alto riesgo de complicaciones sistémicas: niños <5 años, personas >60 años y personas con patología cardiovascular, dificultad respiratoria, hipertensión grave y embarazo. Raramente es mortal.
1. Síntomas y signos de intoxicación:
1) Las mordeduras casi siempre se vuelven dolorosas dentro de los 30-120 min; el dolor es agudo, punzante y a menudo se calma en pocos minutos, pero frecuentemente reaparece 20-40 min más tarde como malestar sordo y sensación de adormecimiento. El sitio de la mordedura se muestra como una o dos heridas puntiformes, separadas por 1-2 mm. El área inmediata puede estar ligeramente pálida y rodeada por una induración mínima, con aumento de temperatura, enrojecimiento e inflamación que puede acompañarse de una piloerección generalizada. El dolor rápidamente se extiende al resto de la extremidad, seguido por dolores musculares y calambres generalmente antes de 30-120 min; son también comunes las fasciculaciones.
2) Espasmos musculares (raramente): abdomen en tabla (que a menudo se confunde con abdomen agudo y puede provocar cirugías innecesarias), rigidez de hombros y espalda. Estos habitualmente aparecen alrededor de las 3-4 horas después de la mordedura.
3) Manifestaciones sistémicas: hipertensión y taquicardia, riesgo de arritmias como fibrilación auricular y bloqueos, disminución de la amplitud del QRS y de la onda T, inversión de la onda T, alteración del segmento ST y prolongación del intervalo QT, además de ansiedad, debilidad, cefalea, ptosis y edema de párpados, prurito, náuseas, vómitos, diaforesis, hiperreflexia, dificultad respiratoria y salivación. La debilidad, fatiga, parestesias, cefalea e insomnio pueden persistir por semanas y meses.
4) Facies latrodectísmica: rubicunda, sudorosa, mueca de dolor con conjuntivitis y trismo de los maseteros.
5) Otros: raramente se presenta priapismo, retención urinaria y dolor testicular.
2. Diagnóstico diferencial. Otras causas de rigidez abdominal, como: pancreatitis, perforación biliar, tétano, infarto agudo de miocardio, cólico renal, intoxicación alimentaria, privación de opioides, porfiria, torsión testicular.
3. Pruebas de laboratorio. No existen pruebas de laboratorio con validez diagnóstica, pero deben realizarse: hemograma y sedimento de orina para diagnóstico diferencial (abdomen agudo). En pacientes con importantes espasmos musculares tiene que medirse la CK.
TRATAMIENTOArriba
1. ABC de la reanimación.
2. Hospitalización. Todos los pacientes deben permanecer en observación, incluso aquellos que presentan cuadros leves, porque puede progresar a un cuadro moderado-grave en el transcurso de las horas. Por consiguiente, deben hospitalizarse para observación, vigilancia y tratamiento, ya que habitualmente a pocas horas vuelven con mayor sintomatología. También deben hospitalizarse los pacientes de alto riesgo: niños pequeños, ancianos, pacientes con alguna patología cardiovascular y embarazadas. Además, hay que observar a los pacientes a los que se ha administrado el antiveneno y que presenten reacciones como urticaria. Los pacientes con importantes espasmos musculares deben recibir vigilancia cardiaca; se debe colocar oxígeno continuo y una línea intravenosa.
3. Medidas locales. La herida debe ser lavada con agua y jabón. No existe ningún tratamiento local que pueda prevenir o minimizar la toxicidad sistémica.
4. Toxicidad sistémica:
Considerar siempre la mejor terapia y manejo según el cuadro clínico del paciente, la disponibilidad de recursos en el lugar de asistencia, y las características inherentes del paciente que va a recibir el tratamiento (como dosis pediátrica en caso de niños, antecedentes de alergia a medicamentos, patologías crónicas, embarazo, entre otros).
1) Analgésicos (dependiendo del grado de severidad). Paracetamol: en adultos 325-650 mg VO cada 4-6 h, en niños: 10-15 mg/kg VO cada 4-6 h. Codeína: en adultos 30-60 mg VO cada 4-6 h. Meperidina: en adultos 50-100 mg IM cada 4-6 h, en niños 1-2 mg/kg IM o iv. cada 4-6 h. Morfina: en adultos 1-10 mg iv. o IM cada 1-2 h, en niños 0,1-0,2 mg/kg IM o 0,05-0,1 mg/kg iv, repetir cada 4 h según necesidad.
2) Relajantes musculares (para aliviar el espasmo muscular): Diazepam: en adultos 5-10 mg iv. cada 3-4 h, en niños >5 años 1 mg iv. cada 2-5 min, máx. 10 mg, en niños <5 años: 0,2-0,4 mg/kg cada 1-4 h según necesidad (dosis máxima 10 mg/dosis).
3) Gluconato de calcio (para aliviar el espasmo muscular): en adultos 10 ml de la solución al 10 % iv. en 10-20 min, puede repetirse cada 3-4 h. En niños 50 mg/kg iv. Dosis máxima diaria de 500 mg/kg/d. El calcio tiene una utilidad limitada y generalmente no se recomienda, ya que no ha mostrado beneficio en un estudio clínico. Las principales reacciones adversas incluyen hipercalcemia y arritmias en pacientes hospitalizados cuando se administran por vía intravenosa.
4) En caso de anafilaxia: oxígeno, manejo de vía aérea, epinefrina, monitorización del ECG y vigilancia del volumen.
5) Aunque las benzodiazepinas son de elección para mejorar la contractura muscular, así como las manifestaciones adrenérgicas como hipertensión o taquicardia, constituyen solamente un tratamiento sintomático.
5. Antiveneno: indicado en los pacientes de alto riesgo y en los que no se ha podido controlar adecuadamente el dolor. El antiveneno es un faboterápico de tercera generación producida en México. De estar disponible en el centro de atención del paciente intoxicado, es un liofilizado, que se aplica en 1 vial en casos leves, 2 viales en envenenamiento moderado y 3 viales en casos de afección multisistémica. Se reconstituye con su diluyente y a su vez se diluye en 50 ml de suero fisiológico para administración iv. en 15 min. En caso de falta de mejoría dentro de los primeros 60 min, se considera una segunda dosis (usualmente basta con una sola dosis). En casos leves o moderados puede considerarse el uso del antiveneno IM a dosis de 2,5 ml, preferiblemente en la parte anterolateral del muslo (en algunos pacientes puede necesitarse una segunda dosis). Administrar con precaución, ya que se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo anafilaxia.
SITUACIONES ESPECIALESArriba
Embarazo
Aunque el veneno no atraviesa la barrera placentaria por su peso molecular, en teoría la inducción del incremento de la presión arterial, por su acción adrenérgica, puede condicionar sufrimiento fetal y predisponer al desprendimiento de placenta. Sin embargo, no existen reportes sufrimiento fetal, parto prematuro o de aborto secundaros a a mordedura de Latrodectus mactans. Siempre se debe considerar el cuadro clínico de la persona gestante para hacer las decisiones terapéuticas óptimas.
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